پرفشاری مزمن خون در حاملگی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

پرفشاری مزمن خون در حاملگی
فشار خون و حاملگی :
پرفشاری مزمن خون در حاملگی به صورت فشار خون حداقل mmHg140 سیستولی یا mmHg 90 دیاستولی قبل از حاملگی یا در زمانی که برای اولین بار طی حاملگی قبل از هفته بیستم برای مراقبتهای مربوطه مراجعه میکنند، تعریف میشود. شیوع پرفشاری مزمن خون در حاملگی در ایالات متحده تا 3 درصد برآورد شده است و با گذشت زمان نیز در حال افزایش است. این افزایش در شیوع عمدتا به افزایش شیوع چاقی که عامل خطر مهمی برایپرفشاری خون محسوب میشود و نیز تاخیر در بچهدار شدن تا سنینی که پرفشاری مزمن خون در آن هنگام بیشتر شایع است، قابل انتساب است. از این رو، شمارروزافزونی از زنان با پرفشاری خون وارد دوران حاملگی میشوند که هم از نظر خطرات پرفشاری مزمن خون در حاملگی و هم از نظر تنظیم داروهای ضد پرفشاری خون قبل و حین حاملگی نیاز به مشاوره دارند.

اغلب زنان دچار پرفشاری مزمن خون، پیامدهای حاملگی خوبی دارند، ولی این زنان در مقایسه با جمعیت عمومی به میزان بیشتری در معرض خطر عوارض حاملگی قرار دارند. خطر وقوع یک پیامد زیانبار، با شدت پرفشاری خون و وجود آسیب اعضای هدف، افزایش مییابد. علاوه به این برخی از داروهای ضد پرفشاری خون، در حاملگی خطراتی ایجاد میکنند و قبل از بارداری باید قطع شوند. از آنجا که تقریبا 50 حاملگیها در ایالات متحده بدون برنامهریزی قبلی رخ میدهند، مشاوره از نظر این خطرات با زنان در سن باروری که دچار پرفشاری خون هستند، به عنوان بخشی از مراقبتهای متداول، اهمیت زیادی دارد.

در زنان دچار پرفشاری مزمن خون، افزایش فراوانی پرهاکلامپسی (25-17 در مقابل 5-3 در جمعیت عمومی) و نیز پارگی جفت، محدودیت رشد جنین، زایمان قبل از موعد و سزارین مشاهده میشود. خطر اضافه شدن پره اکلامپسی با افزایش طول مدت پرفشاری خون، افزایش مییابد. پرهاکلامپسی سردسته علل زایمان قبل از موعد و زایمان سزارینی در این گروه است. در یک مطالعه که روی 861 زن دچار پرفشاری مزمن خون انجام شد، پرهاکلامپسی در 22 این زنان رخ داد و در تقریبا نیمی از این زنان، پرهاکلامپسی در سن کمتر از 34 هفته حاملگی، یعنی زودتر از آنچه که معمولا در زنان بدون پرفشاری خون قبلی رخ میدهد، به وقوع پیوسته بود. زنان دچار پرفشاری مزمن خون که پرهاکلامپسی نیز روی آن اضافه میشود، در مقایسه با زنان دچار پرفشاری مزمن خون که پرهاکلامپسی به آن افزوده نمیشود، به میزان بیشتری در معرض خطر تولد یک نوزاد کوچک برای سن حاملگی(SGA) و پارگی جفت قرار دارند.

حتی در غیاب پرهاکلامپسی اضافه شده، زنان دچار پرفشاری مزمن خون بیشتر در معرض خطر پیامدهای ناگوار قرار دارند. مطالعاتی که در کانادا، ایالات متحده و نیوزیلند انجام شده است نشان میدهد محدودیت رشد جنینی (وزن واقعی یا تخمینی جنین زیر صدک دهم برای عرف جامعه) به عنوان عارضه 20-10 درصد این حاملگیها رخ میدهد، در آنالیز همگروهی تولد ملی دانمارک(1) بعد از همسانسازی از نظر سن، شاخص توده بدن، وضعیت سیگار کشیدن، تعداد زایمانها و دیابت، پرفشاری مزمن خون با خطر تقریبا 5 برابر زایمان قبل از موعد و افزایش خطر 50 درصدی تولد نوزادی که برای سن حاملگی کوچک باشد، همراه بود. فراوانی پارگی جفت در زنان با پرفشاری مزمن خون دو برابر زنانی است که فشار خون طبیعی دارند (56/1 در برابر 58/0) و این خطر در زنان دچار پرهاکلامپسی باز هم افزایش مییابد.

پرفشاری مزمن خون با افزایش خطر مردهزایی نیز مرتبط بوده است. اغلب زنان دچار پرفشاری مزمن خون، همانند زنانی که فشار خون طبیعی دارند، طی حاملگی کاهش فشار خون را تجربه میکنند؛ فشار خون تا انتهای سه ماهه اول حاملگی افت میکند و طی سه ماهه سوم تا حد مقادیر قبل از حاملگی افزایش مییابد. در نتیجه داروهای ضد پرفشاری خون را غالبا میتوان طی حاملگی کاهش داد. با این حال، علاوه بر زیرگروهی از زنان دچار پرفشاری مزمن خون که دچار پرهاکلامپسی میشوند،
20-7 دیگر از این زنان نیز دچار تشدید پرفشاری خون طی حاملگی بدون وقوع پرهاکلامپسی میشوند.

راهبردها و شواهد
ارزیابی حاملگی
جهت بهینهسازی رژیمهای درمانی قبل از حاملگی و تسهیل مشاوره در مورد عوارض بالقوه حاملگی، مراقبتهای زنان دچار پرفشاری مزمن خون باید قبل از حاملگی آغاز شود. ارزیابی قبل از حاملگی پرفشاری مزمن خون باید به طور معمول طبق راهکارهای کمیته ملی مشترک پیشگیری، کشف، ارزیابی و درمان فشار خون بالای شماره هفتم (7JNC) برای ارزیابی آسیب اعضای هدف صورت گیرد، که این توصیهها اصلاحات ویژه برای ارزیابی حین حاملگی را شامل نمیشوند. چنین توصیههایی شامل استفاده از الکتروکاردیوگرافی و ارزیابی قند خون، هماتوکویت، پتاسیم سرم، کراتینین، کلسیم و پروفایل لیپوپروتئینها و نیز آزمایش ادرار هستند.

با توجه به افزایش خطر پرهاکلامپسی در زنان با پرفشاری مزمن خون، ارزیابی قبل از حاملگی باید تعیین مقدار کمی پروتئین ادرار 24 ساعته را نیز جهت تسهیل شناسایی پرهاکلامپسی افزوده شده متعاقب، شامل شود. وجود تظاهرات مربوط به اثر پرفشاری خون بر اعضای هدف میتواند باعث بدتر شدن پیش آگهی طی حاملگی شود و در هنگام مشاوره باید آن را مدنظر قرار داد. به عنوان مثال، وجود پروتئینوری در بدو مراجعه، فشار خون در زنان در سن باروری به خوبی مطالعه نشده است. ارزیابی علل قابل شناسایی پرفشاری خون معمولا محدود به آن دسته از زنان دچار پرفشاری خون است که به درمان مقاوم یا نیازمند چندین دارو نیستند و یا در کسانی که علایم یا نشانههای حاکی از علل ثانویه دارند، انجام میشود.

ارزیابیها در این موارد باید طبق راهکارهای JNC7 باشند. با این حال از آنجا که انجام آزمایشها در این موارد، احتمالا نیازمند استفاده تشخیصی از پرتونگاری است و به دلیل این که درمان ناهنجاریهای کشف شده غالبا نیازمند جراحی است، پزشکان باید در صورت امکان قبل از حاملگی به فکر انجام چنین ارزیابیهایی باشند.

پایش برای پرهاکلامپسی
شناسایی پرهاکلامپسی اضافه شده در زنان دچار پرفشاری مزمن خون میتواند به دلیل بالا بودن فشار خون در شروع ارزیابی و این که امکان دارد برخی از زنان پروتثینوری پایهای داشته باشند، دشوار باشد. پرهاکلامپسی اضافه شده همواره باید در هنگامی که فشار خون در حاملگی افزایش مییابد یا شروع اخیر پروتئینوری یا افزایش در پروتئینوری پایه وجود دارد، مدنظر قرار گیرد. افزایش سطح اسید اوریک میتواند به افتراق این دو وضعیت کمک کند، اگر چه همپوشانی قابل توجهی در این سطوح وجود دارد.

وجود ترومبوسیتوپنی یا افزایش مقادیر در آزمایشهای کارکرد کبد نیز میتواند موید تشخیص پرهاکلامپسی باشد. به تازگی شاخصهای رگزایی(آنژیوژنیک) سرمی و ادراری به عنوان موارد کمک کننده احتمالی در تشخیص پرهاکلامپسی اضافه شده، مورد مطالعه قرار گرفتهاند، ولی در حال حاضر برای حمایت از کاربرد آنها در این جمعیت دادههای کافی وجود ندارد.

داروهای ضد پرفشاری خون
یک دلیل اصلی برای درمان پرفشاری خون در حاملگی، کاهش موربیدیته مرتبط با پر فشاری شدید خون است (جدول 1). یک فرابررسی مشتمل بر 28 کارآزمایی تصادفی شده که به مقایسه درمان پرفشاری خون با دارونما یا عدم درمان پرداخته بودند، نشان داد درمان پرفشاری خون به شکل معنیداری خطر پرفشاری شدید خون را کاهش میدهد. با این حال درمان خطرات پرهاکلامپسی اضافه شده، پارگی جفت یا محدودیت رشد را کاهش نداد و باعث بهبود پیامدهای نوزادی نیز نشد.

داروی ضد پرفشاری خونی که بیشترین مقدار دادههای مرتبط با بیخطری آن برای جنین وجود دارد، متیل دوپا است که از سالهای دهه 1960 طی حاملگی مورد استفاده قرار میگرفته است. در یک مطالعه طی 5/7 سال پیگیری، هیچ پیامد تکاملی زیانباری در بین 195 کودکی که مادران آنها متیلدوپا دریافت کرده بودند، رویت نشد. بنابراین متیلدوپا توسط بسیاری از گروههای راهکاری، به عنوان درمان خط اول در حاملگی شناخته میشود. با این حال متیلدوپا غالبا باعث خوابآلودگی میشود که این مساله میتواند تحمل پذیری آن را محدود سازد و مصرف دیگر داروها را اجتنابناپذیر نماید.

در یک فرابررسی، کارآزماییهای تصادفی شدهای که به مقایسه داروهای ضد پرفشاری خون مختلف در حاملگی پرداختهاند، معلوم شد مصرف بتابلوکرها در مقایسه با متیلدوپا باعث حملات شدید پرفشاری خون کمتری میشود. لابتالول که یک مسدودکننده توأم گیرندههای آلفا و بتا یافتهها با مصرف دیگر بتابلوکرها یا لابتالول گزارش نشده است و این که آیا ارتباط مشاهده شده ناشی از مصرف آتنولول بوده است یا به دلیل پرفشاری خون زمینهای رخ داده است، مشخص نیست. به هر جهت برخی متخصصان از روی احتیاط، اجتناب از مصرف آتنولول طی حاملگی را توصیه میکنند.

مسدودکنندههای طولانیاثر کانال کلسیم نیز در حاملگی بیخطر به نظر میرسند؛ اگر چه تجربیات مربوط به مصرف آنها محدودتر از لابتالول است. دیورتیکها به دلیل نگرانیهای مربوط به کاهش حجم برای مدتهای طولانی در حاملگی ممنوعیت مصرف داشتهاند. با این حال مرور 9 کارآزمایی تصادفی شده، هیچ تفاوت معنیداری را از نظر پیامدهای حاملگی بین زنان مبتلا به فشار خونی که دیورتیک استفاده میکردند و کسانی که هیچ داروی ضد فشار خونی مصرف نمیکردند، نشان نداد. بر همین اساس برخی از راهکارها از تداوم درمان با دیورتیکها طی حاملگی در زنان مبتلا به پرفشاری مزمن خونی که قبلا تحت درمان با این داروها بودهاند، حمایت میکنند.

مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) و مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) در حاملگی منع مصرف دارند. مصرف این داروها در نیمه دوم حاملگی با الیگوهیدرآمینوس (احتمالا ناشی از اختلال کارکرد کلیه جنین) و آنوری نوزادی، ناهنجاریهای رشدی، هیپوپلازی جمجمه و مرگ جنین همراه بوده است. مهارکنندههای ACE با اثرات تراتوژنی بالقوهای نیز ارتباط دارند. در یک مطالعه همگروهی گذشتهنگر که زنانی را که در سه ماهه اول حاملگی با مهارکنندههای ACE مواجهه داشتند در بر میگرفت، نسبت خطر مرتبط با مواجهه با مهارکنندههای ACE در مقایسه با مواجهه با دیگر داروهای ضد پرفشاری خون، برای نقایص قلبی- عروقی 0/4 و برای نقایص دستگاه عصبی مرکزی 5/5 بود.

اگر چه ماهیت مشاهدهای این مطالعه، رد کردن احتمال مخدوشکنندگی دیگر عوامل مرتبط با مصرف مهارکنندههای ACE را غیرممکن میسازد. توصیه میشود زنانی که مهارکنندههای ACE مصرف میکنند، و با تعمیم این موضوع مصرفکنندگان دیگر داروهای مسدودکننده سیستم رنین- آنژیوتانسین (مثل ARBs و مهارکنندههای رنین)، قبل از حاملگی در زمانی که امکان داشته باشد داروی خود را با دسته دیگری از داروهای ضد پرفشاری خون تعویض کنند.

ثابت شده است اصلاحات شیوه زندگی نظیر کاهش وزن و افزایش فعالیت فیزیکی باعث بهبود کنترل فشار خون در افرادی که حامله نیستند میشود. علاوه بر این، افزایش شاخص توده بدن، عامل خطرساز اثبات شدهای برای پرهاکلامپسی است. کالج زنان و زایمان آمریکا، کاهش وزن قبل از حاملگی را در زنان چاق توصیه میکند. به هرحال دادههای کافی برای حصول این نتیجه که اقدامات مذکور باعث بهبود پیامدهای حاملگی خصوصا در زنان دچار پرفشاری خون میشود، وجود ندارد.

ادامه دارد...