اين بيماری كه با عنوان لک و پيس هم شناخته می شود و به صورت لكه هایی كمرنگ تر يا بدون رنگ نسبت به پوست طبيعی ظاهر می شود. اين بيماری كه بر اثر از دست رفتن موضعی و پيش رونده سلول های مولد رنگدانه و عملكرد ناقص ملانوسيت ها (سلول های رنگدانه پوست) در توليد ملانين بروز می كند ۰/۵ تا ۲ درصد افراد جامعه و حدود 600 هزار نفر را در كشور درگير كرده است. در مقاله زیر که در ادامه مقاله « بیماری ویتلیگو یا لک و پیس » آمده است، دکتر مریم ملکی انواع روش های درمانی این بیماری را گردآوری کرده و به توضیح آن می پردازد.

باید بدانیم که ویتیلیگو یک نوع بیماری خودایمنی است و متاسفانه کاملا از بین نمی رود ولی با درمان های موجود قابل کنترل و بهبود نسبی است. هدف از درمان ویتیلیگو بازگرداندن عملكرد پوست و بهبود بخشیدن به ظاهر بیمار می باشد. عدم اطلاع کافی از این بیماری و باورهای غلط سبب شده است تا بسیاری از زندگی های خانوادگی به دلیل ابتلای یکی از زوج ها به این بیماری در دنیا به شکست انجامیده شود.

درمان های بسیاری برای این بیماری مطرح شده است ولی نتایج درمان متفاوت و غیرقابل پیش بینی خواهد بود. هنوز هیچ دارویی وجود ندارد که بتواند روند بروز بیماری پیسی را کاملا متوقف کند اما بعضی از دارو ها به تنهایی یا همراه با نوردرمانی می توانند تا حدودی به بازگشت رنگ پوست کمک کنند. بعضی از درمان ها نیز ممکن است عوارض جانبی خاصی به همراه داشته باشند. چنانچه پزشک تصمیم بگیرد تا با استفاده از دارو، جراحی یا سایر روش های درمانی این عارضه پوستی را برطرف کند، این روند درمانی ممکن است ماه ها به طول بیانجامد تا نتیجه درمان قابل مشاهده باشد. همچنین می توان در بعضی از موارد چندین درمان را با هم ترکیب کرد تا به بهترین شیوه درمان پی برد. در بعضی از موارد نیز با وجود این که درمان موفقیت آمیز بوده ولی این امکان نیز وجود دارد که لکه های جدیدی روی پوست فرد به وجود آید.

درمان ویتیلیگو زمان طولانی، گاهی بین 6 الی 18 ماه می طلبد. درمان انتخابی بستگی به تعداد لكه های سفید، نحوه توزیع آن ها روی بدن و انتخاب بیمار دارد. بیماران به اشكال مختلف به درمان پاسخ می دهند و یک درمان واحد برای تمامی بیماران توصیه نمی شود. انتخاب های درمانی متداول ویتیلیگو شامل درمان طبی، لیزر، جراحی و سایر درمان های کمکی می باشند. البته گاهی بهترین درمان برای پیسی این است كه کلا هیچ اقدام درمانی انجام نشود. در افرادی كه پوست روشنی دارند اجتناب از برنزه شدن پوست طبیعی بدن، مانع از پیدایش تضاد رنگ و در نتیجه مخفی ماندن لک های پیسی خواهد شد.

شکل 1 تفاوت پوست نرمال با ویتیلیگو

محافظت پوست در برابر آفتاب

رنگدانه های طبیعی پوست باعث تقویت و محافظت پوست در برابر آفتاب می شوند. در بیماری پیسی پوست سفید مناطق مبتلا هیچ گونه دفاعی در برابر نور خورشید ندارند در نتیجه این نواحی خیلی به راحتی در معرض آفتاب دچار آفتاب سوختگی می شوند. روی تمام نواحی مبتلا به ویتیلیگو كه توسط لباس پوشانیده نمی شوند باید یک ضدآفتاب مناسب با SPF حداقل برابر 15 مالیده شود و از قرار گرفتن در معرض خورشید در ساعات حداكثر تابش (10 صبح تا 4 عصر) خودداری شود.

پنهان كردن لک های پیسی

پنهان كردن لک های پیسی معمولا برای افرادی که لکه های ویتیلیگو در آ ن ها محدود به نواحی باز بدن باشد، مفید است و به سه صورت می تواند انجام شود:

1. توسط كرم پودر
2. کرم های برنزه کننده
3. خالکوبی

شکل 2 پنهان کردن لک های پیسی

استفاده از کرم پودر یا فرآورده های برنزه كننده (كه بدون نیاز به نور آفتاب پوست را برنزه می كنند.) یا سایر رنگ ها، كاری آسان و بی خطر است كه سبب می شود این بیماری كمتر به چشم بیاید. امروزه مواد آرایشی مقاوم در برابر شست وشو (واترپروف) كه تقریبا با تمام انواع رنگ پوست قابل انطباق هستند در داروخانه ها و فروشگاه های عرضه محصولات بهداشتی آرایشی وجود دارند. مهارت در استفاده از این مواد به تدریج به دست می آید و افراد به خوبی قادر خواهند بود پوست ناحیه مبتلا را به رنگ اطراف درآورند. این رنگ ها به تدریج از روی پوست محو می شوند و بنابراین نیاز به تجدید كاربرد دارند.

شکل 3 کرم های برنزه کننده برای پنهان کردن لک و پیس

شیرها و كرم های برنزه كننده محتوی یک ماده شیمیایی به نام «دی هیدروكسی استون» كه برای رنگین كردن پوست نیازی به وجود ملانوسیت ها ندارند. رنگ ناشی از این فرآورده ها هم به تدریج محو می شوند زیرا با هر بار ریزش سلول های مرده از روی پوست بخشی از این رنگ نیز با آن ها از پوست جدا می شود.

شکل 4 کرم پودر برای پنهان کردن لک و پیس

هیچ یک از این روش هایی كه نام برده شد، بیماری را درمان نمی كنند ولی می توانند موجب بهبود ظاهر شخص در اجتماع شوند. خالكوبی پوست با کاشت رنگ های همرنگ پوست طبیعی در نواحی كوچک ممكن است مفید باشد ولی باید بسیار دقت شود که همرنگ پوست باشد در غیر این صورت ظاهر خوشایندی ندارد و علاوه بر این از بین بردن خالکوبی بسیار دشوار است. معمولا تاتوی همرنگ پوست پیدا نمی کنید و این دورنگه شدن بدتر آزارتان خواهد داد. همچنین امکان عفونت و برجسته شدن پوست در آن ناحیه هست. به هر حال اگر تصمیم گرفتید تاتو کنید و مطمئن هستید همرنگ پوست در خواهد آمد، مانعی ندارد. بنابراین در اقدام به انجام این روش باید بسیار محتاط بود. اگر از ضدآفتاب ها و رنگدانه های پوشاننده كاری بر نیاید، پزشک شما ممكن است درمان دیگری را به شما پیشنهاد كند. این درمان می تواند شامل بازگرداندن طبیعی یا از بین بردن باقی مانده رنگدانه باشد. هیچ یک از روش های بازگرداندن رنگدانه درمان كامل و دایمی محسوب نمی شوند.

شکل 5 خالکوبی برای پنهان کردن لک و پیس

روش های درمانی ويتيليگو

الف- بازگرداندن رنگدانه

در روش های درمانی تلاش بر این است که رنگدانه سازی تقویت شود و تدریجا رنگ طبیعی پوست بازگردد.

1. كورتون موضعی: داروهای موضعی حاوی كورتون ممكن است در بازگرداندن رنگدانه به نواحی كوچک مبتلا به پیسی موثر باشند، مخصوصا اگر در شروع مراحل اولیه بیماری باشد. این داروها باید همزمان با سایر درمان ها به كار برده شوند. مصرف طولانی این داروها می تواند موجب نازک شدن پوست و حتی پیدایش ترک های پوستی در بعضی نواحی شوند، بنابراین استفاده از آن ها باید حتما تحت نظارت متخصص پوست باشد.
2. پووا PUVA (نوردرمانی): در این روش درمان دارویی بنام پسورالن به بیمار داده می شود. این ماده شیمیایی پوست را نسبت به نور خورشید بسیار حساس می كند. سپس پوست تحت تابش نوع خاصی از نور ماوراء بنفش به نام UVA قرار می گیرد. دستگاه های درمانی ویژه ای برای این نوع درمان لازم هستند كه همه جا در دسترس نمی باشند. در صورت عدم دسترسی به این دستگاه ها می توان از نور آفتاب كه دارای UVA می باشد، استفاده كرد. البته امكان تنظیم دقیق مقدار اشعه تابیده شده در صورت استفاده از نور آفتاب وجود ندارد و لذا خطر سوختگی پوست در این روش بیشتر است. وقتی پیسی خیلی محدود است، پسورالن را می توان بر روی پوست مبتلا مالیده و سپس بیمار را در معرض تابش UVA قرار داد. با این حال معمولا پسورالن را به صورت قرص خوراكی به بیمار می دهند. در این روش درمانی بین 50 تا 70 درصد شانس برگشتن رنگدانه به پوست صورت، بدن، بازوها، ران و ساق پاها وجود دارد. دست ها و پاها خیلی كم به این نوع درمان پاسخ می دهند. معمولا حداقل یک دوره درمان یک ساله به صورت 1 تا 3 بار در هفته لازم است. پووا فقط باید توسط متخصص پوست و تحت شرایط كنترل شده صورت گیرد.

شکل 6 پووا PUVA

عوارض جانبی پووا شامل واكنش های مشابه آفتاب سوختگی هستند. در صورت استفاده طولانی مدت از این روش بر روی پوست كک ومک به وجود آمده و پوست مستعد ابتلا به سرطان می شود. درمان خوراکی برای مواردی که بیش از 20 درصد سطح بدن درگیر باشد یا افرادی که به درمان موضعی پسورالن پاسخ نمی دهند، به کار می رود. از آن جا كه انواع خوراکی پسورالن موجب افزایش حساسیت چشم نسبت به نور خورشید می شوند، استفاده از عینک های آفتابی محافظ در برابر UVA از شروع درمان تا غروب آفتاب در همان روز ضرورت زیاد دارد.

• دلیل محافظت از چشم ها، پیشگیری از ابتلا زودرس به آب مروارید است معمولا از PUVA برای بچه های زیر دوازده سال، زنان باردار یا شیرده و افراد مبتلا به بعضی از بیماری های خاص استفاده نمی شود.
• اشعه ماوراءبنفش: طیف بسیار محدودی از اشعه ماوراءبنفش B قدرت تحریک سلول های رنگدانه ساز را داشته و در درمان پیسی مفید می باشد. این طیف اشعه تنها توسط لامپ های مخصوص و یا سیستم لیزر تولید می گردد. عوارض این روش بسیار كم بوده و در بچه ها نیز قابل استفاده است.

3. تاکرولیموس یا پیمکرولیموس، ممکن است برای افرادی که میزان بروز لکه های بیماری پیسی بر روی پوستشان کم بوده کاربرد داشته باشد. این نوع از داروها خصوصا برای درمان بیماری پیسی های صورت و گردن کاربرد خواهد داشت. این داروها نسبت به کورتیکواستروئیدها عوارض کمتری داشته و می تواند همراه درمان با نور ماوراء بنفش B مورد استفاده قرار گیرد. با این حال سازمان جهانی غذا و دارو در مورد ارتباط احتمالی این داروها و سرطان های پوستی و بیماری لنفوم هشدار داده است.

4. مهارکننده های کلسی نورین مثل دایوبت و مهارکننده های کاتالاز و غیره است.

در درمان های اخیر بعضی کاهنده های پروسه و روند التهابی مثل مینوسیکلین و متوترکسات موفقیت هایی را داشته اند. اما از جدیدترین درمان های ویتیلیگو، استفاده از درمان خوراکی توفاسیتینب tofacitinib و ruxolitinib از درمان های جدید در روماتویید ارتریت و پسوریازیس و ارتریت پسوریازیسی است که با مکانیسم مهار لنفوسیت های T سیتو توکسیک عمل می کند. این دو دارو از مهارکننده janus kinas هستند. به نظر می رسد حتی در درمان لک و پیس های اندام های انتهایی مثل انگشتان که اکثرا درمان سختی دارند، موثر بوده است اما نوع خوراکی این داروها دارای عوارض زیادی و گاه خطرناکی مثل پان سایتوپنی، عفونت و غیره است. در حال حاضر کرم موضعی % cream ruxolitinib 1/5 با موفقیت نسبتا خوبی همراه بوده است.

5. لیزر اگزایمر

شکل 7 لیزر اگزایمر

ب- از بین بردن رنگدانه باقی مانده (دپیگمنتیشن)

در بعضی از بیماران كه بیماری پیسی وسعت زیادی پیدا كرده است، عملی ترین روش درمان رنگ زدایی از نواحی طبیعی پوست و یکدست كردن رنگ آن است. دپیگمنتیشن عبارت است از بی رنگ کردن باقی مانده پوست بدن تا حدی که با لکه های سفید همرنگ شود. این روش برای افرادی که بیش از 50 درصد سطح بدنشان درگیر باشد، بهترین انتخاب است اما شخصی که به این روش درمان می شود، برای همیشه به طور غیرطبیعی نسبت به نور حساس خواهد بود.

رنگ زدایی به سه صورت امکان پذیر است:

1. استفاده از داروی منوبنزن

در این روش از یک ماده شیمیایی بنام Monobenzylether Of Hydroquinoney استفاده می شود. این روش درمان حدود یک سال به طول می انجامد. معمولا از بین رفتن رنگ پوست در این روش دایمی و برگشت ناپذیر است به همین علت پوست این افراد بسیار حساس به نور خواهد بود و بیماران باید به طور جدی از تماس با نور آفتاب اجتناب نمایند.

2. استفاده از روش کرایوتراپی

در مواردی که هدف از رنگ زدایی از بین بردن رنگ قسمت کوچکی از پوست باشد، روش کرایوتراپی با نیتروژن مایع از کارایی بالایی برخوردار است. کرایوتراپی روشی است که از نظر اقتصادی مقرون به صرفه بوده و نتایج دائمی و ماندگاری را حاصل می کند. این روش در صورتی که توسط پزشک با تجربه انجام شود کاملا ساده و راحت خواهد بود و در مدت زمان کوتاهی قابل انجام است. ملانوسیت ها يا سلول های توليدکننده ملانين حساسیت شدیدی نسبت به منجمد شدن به وسیله نیتروژن مایع دارند، بنابراین کرایوتراپی می تواند منجر به از بین رفتن رنگ پوست به طور کامل و دائمی شود. بهترین نتایج حاصل از این روش درمانی معمولا ۴ هفته بعد از انجام عمل مشاهده می شود.

ممکن است لازم باشد در قسمت هایی از پوست که بعد از کرایو رنگ آن به طور کامل از بین نمی رود این عمل در چند جلسه به فاصله هر ۴ تا ۶ هفته تکرار شود تا رنگ پوست به طور کامل محو شود.

3. استفاده از روش لیزر درمانی

انواع مختلف لیزرهای کیوسوئیچ از قبیل روبی (۶۹۴ نانومتر)، الکساندرایت (۷۵۵ نانومتر) و ان دی یاگ (۵۳۲ نانومتر و ۱۰۶۴ نانومتر) به تنهایی یا همراه با عوامل رنگ زدای موضعی مانند مونوبنزیل اتر یا MMEH به منظور رفع لکه های ناشی از این بیماری استفاده می شود. این لیزرها با تخریب انتخابی رنگدانه های ملانین و سلول های تولیدکننده ملانین به عنوان عامل رنگ زدای پوست عمل می کنند.

ج- کاربرد روش های جراحی در ویتلیگو

روش جراحی برای درمان لکه های سفید پایدار: عمل جراحی بیشتر برای درمان لکه های سفید پایدار کاربرد دارد و ویتلیگو از نوع سگمنتال. منظور از لکه های سفید پایدار یا ویتلیگوی پایدار این است که بیماری برای مدت بیش از یک سال هیچ پیشرفتی نداشته باشد. در ویتلیگو نوع سگمنتال که بیماری پیشرفت ندارد، روش جراحی کاربرد خوبی دارد. در این روش لایه سطحی پوست در محل لکه هایی که حالت ثابت و پایدار داشته باشند از طریق عمل جراحی (تراشیدن، درم ابریژن، سنباده یا لیزر) برداشته می شود و به جای آن پوستی با رنگ طبیعی که از قسمت دیگری از بدن برداشته شده است، پیوند زده می شود.

تمام روش های جراحی روش های تجربی هستند چون اثربخشی و عوارض جانبی آن ها به طور کامل مشخص نشده است.

1. پیوند پوست بدن خود فرد با روش پانچ.
2. پیوند پوست با استفاده از ایجاد تاول.
3. پیوند ملانوسیت های کشت داده شده خود فرد.

شکل 8 روش های درمانی ویتیلیگو

ویتیلیگو در كودكان چگونه درمان می شود؟

معمولا در كودكان از روش های درمان شدید و تهاجمی استفاده نمی شود. در بیماران خردسال استفاده از ضدآفتاب و پوشانیدن لک ها با مواد رنگ كننده بهترین درمان است. كورتون های موضعی را هم با احتیاط زیاد می توان به كار برد. از «پووا» یا همان فتوتراپى با پسورالن معمولا تا سن 12 سالگی استفاده نمی شود اما در این دوره سنی نوعی از اشعه ماوراءبنفش بنام ماوراءبنفش B با طیف باریک نتایج قابل قبولی در درمان پیسی داشته است.

توجه و رعایت نکات زیر توصیه می شود:

• مناطق سفید نسبت به اثرات نور خورشید حساس هستند. لذا تمامی بیماران بایستی در هوای آفتابی (و حتی هوای ابری) از کرم های ضدآفتاب با قدرت بالا (spf شماره 15 یا بالاتر) استفاده کنند.
• پاسخ به درمان معمولا چند ماه تا چند سال زمان می برد لذا جهت جلب اطمینان بیمار و همراهی او در درمان بهتر است عکس های بیمارانی که تحت درمان موفقیت آمیز قرار گرفته را به شخص نشان داد و قبل و در طول درمان عکس های کنترل جهت تقویت روحی بیمار و بررسی پاسخ به درمان گرفته و نشان داد.
• پوست نواحی مجاور رویش موهای سر، مخاط (از جمله لب، ناحیه تناسلی و غیره) و روی برجستگی های استخوانی (پشت دست، پاها، پاشنه، نرمی کف دست آرنج و غیره) نسبت به درمان مقاوم هستند ولی ممکن است پاسخ مطلوب نیز مشاهده شود.
• برای درمان با PUVA مواردی ممنوع است که در این جا به آن ها اشاره نمی کنیم.
• روش های درمانی بر حسب سن و شدت ضایعه متفاوت می باشد.

درمان های کمکی ولی بسیار مهم و موثر

مشاوره و حمایت: بسیاری از افراد مبتلا به ویتیلیگو از مشاوره با یک مرکز تخصصی سلامت روانی سود می برند. در آن جا می توانند در مورد مسائلی که برای آن ها پیش آمده صحبت کنند و فرد مشاور می تواند راه حل مناسب ارائه دهد. دکتر مریم ملکی همواره با تاکید بر این قسمت از درمان تلاش می کند دید بیماران را نسبت به بیماری خود تغییر دهد، کمک می کند که بیمار این بیماری را به عنوان بخشی از زندگی خود بپذیرد و به این ترتیب صبر و تحمل و آرامش بیمار را در ادامه درمان بالا ببرد.

چگونه بیماران می توانند بر جنبه های روحی و روانی ویتیلیگو فائق آیند؟

تغییراتی كه ویتیلیگو در ظاهر افراد به وجود می آورد می تواند سلامت روحی و روانی آن ها را تحت تاثیر قرار دهد و می تواند مشكلاتی در زمینه پیدا كردن شغل یا ادامه كار ایجاد كند. افراد مبتلا استرس های روحی را تجربه خواهند كرد مخصوصا اگر ویتیلیگو در نواحی قابل رویت بدن از قبیل صورت، دست ها، بازوها، پاها یا در نواحی تناسلی باشد. نوجوانانی كه به طور مشخص نگران ظاهر خود هستند، ممكن است با ویتیلیگوی منتشر شدیدا تحت تاثیر روحی قرار گیرند. بعضی افراد مبتلا به ویتیلیگو احساس پریشانی، شرمندگی، افسردگی یا نگرانی در مورد واكنش دیگر افراد می كنند.

چند راهكار می تواند به شخص كمک كند تا بر ویتیلیگو فائق آید.

• نكته مهم این است كه در مرحله اول یک پزشک آشنا به ویتیلیگو پیدا كند كه بیماری را جدی بگیرد.
• پزشک باید شنونده خوبی باشد و حمایت عاطفی خوبی بكند.
• بیمار اگر احساس افسردگی می كند باید با پزشک در میان بگذارد چون پزشكان و دیگر كاركنان بخش سلامت روانی می توانند در زمینه رفع افسردگی كمک كنند.
• بیماران همچنین در حد امكان باید در زمینه بیماری شان و راه های درمان آن آگاهی پیدا كنند و در تصمیم گیری در مورد اقدامات درمانی سهیم باشند.
• صحبت كردن با بیماران دیگر مبتلا به ویتیلیگو می تواند به بیمار كمک كند، خانواده و دیگر دوستان نیز دیگر حامیان بیمار هستند.
• بعضی از افراد مبتلا به ویتیلیگو دریافته اند كه مواد آرایشی كه روی لكه های سفید را می پوشانند، ظاهر آن ها را بهتر كرده و به آن ها كمک می كند در مورد خودشان احساس بهتری داشته باشند. ممكن است نیاز باشد بیمار چندین نوع ماده آرایشی را امتحان كند تا بهترین محصول را پیدا كند.

لطفا از عکس های قبل و بعد بیماران در گالری عکس دیدن فرمایید.

آدرس: اصفهان-خ چهارباغ بالا جنب مجتمع پارک ساختمان گلستان طبقه فوقانی بانک سپه مرکز لیزر هور (دکتر مریم ملکی)

تلفن :03116662224

---