کار اصلی مجرای ادرار در مردان و زنان هدایت ادرار به خارج از بدن است. ضمن اینکه در مردان، نقش مهمی در انزال ایفا می کند. هنگامی که زخم ناشی از تورم، آسیب یا عفونت و ... مجرای ادرار را مسدود کند یا جریان ادرار را در آن کاهش دهد، فرد به اصطلاح دچار تنگی مجرای ادرار می شود و ممکن است با عوارض بیشماری روبرو شود. روشهای درمانی متعددی برای مبتلایان به این عارضه وجود دارد که در ادامه به آنها خواهیم پرداخت.

درمان تنگی مجرای ادرار

برای درمان تنگی مجرای ادرار از دو روش زیر استفاده می شود:

1. روشهای اندوسکوپیک
2. روشهای آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی

که در ادامه به شرح مفصل این دو روش خواهیم پرداخت.

روشهای اندوسکوپیک

1- اتساع (دیلاتاسیون) مجرای ادرار: اگرچه اتساع برای اغلب موارد تنگی قابل انجام است ولی در بسیاری از موارد، درمان مناسبی نیست. در تنگی هایی که به اتساع مکرر (بیش از 2 بار در سال) نیاز دارند، بهتر است از روشهای درمانی دیگری استفاده شود. عارضه دیلاتاسیون مجرا، خونریزی و عفونت است. بیمارانی که در معرض این عوارض هستند نیز بهتر است به روش دیگری درمان شوند.

برای انجام دیلاتاسیون بهتر است در اولین بار اورتروگرافی رتروگرید یا سیستوسکوپی انجام شود و مناسب بودن این روش درمانی برای بیمار مورد بررسی قرار گیرد. دیلاتاسیون توسط سوندهای فلزی یا فیلی فورم فالور، به تدریج و بدون اعمال فشار انجام می شود. سوندهای فلزی با قطر کم به خاطر نوک تیز بودن آنها، برای دیلاتاسیون بسیار خطرناک بوده و به راحتی مجرا را پاره می کند. لذا بهتر است برای دیلاتاسیون تا حد ممکن، از سوندهای با قطر بیشتر استفاده شود. در صورتی که تنگی شدید باشد و سوندهای نازک تر لازم باشد استفاده از فیلی فورم فالور بهتر از دیلاتاتورهای فلزیز است. در مواری که مجرا به طور کامل مسدود باشد، امکان دیلاتاسیون وجود ندارد و اغلب نیاز به جراحی باز یا یورتروپلاستی است.

پس از دیلاتاسیون، بیمار پیگیری می شود. روش درمانی بعدی، تا حد زیادی به روند بیماری وابسته است. در صورتی که تنگی مجرای ادرار در فاصله زمانی کوتاه عود کند، معمولاً درمان های غیر از دیلاتاسیون مانند یورتروتومی داخلی یا جراحی مناسب است.

2- اورتروتومی داخلی: انجام اورتروتومی، بریدن و پاره کردن حلقه تنگی است به این امید که در محل شکاف، اپی تلیوم رشد کند و مانع اتصال مجدد و تشکیل حلقه تنگی شود. اورتروتومی تحت بی حسی از کمر و یا بیهوشی عمومی انجام می شود هر چند که با بی حسی موضعی هم در موارد زیادی قابل انجام است. قبل از شروع کار آنتی بیوتیک تزریقی به عنوان پروفیلاکسی شروع و پس از آن تا زمان خروج سوند فولی ادامه می یابد. در صورت تنگی شدید به شکلی که مجرا بسیار باریک باشد، باید قبل از شروع به بریدن تنگی، گایدوایر داخل مجرا گذاشته شود و بعد از آن اقدام به اورتروتومی انجام می شود. باید از بریدن بسیار عمیق پرهیز کرد این کار باعث انحراف آلت و گسترش فیبروز می شود. گذاشتن سوند فولی و مدت زمان آن وابسته به شدت و نوع تنگی است. تنگی سطحی مخاطی نیازی به سوند فولی ندارد ولی تنگی های شدید با اسکار سفت از 7 روز تا 3 هفته نیاز به سونداژ دارد.

روشهای مختلفی برای جلوگیری از عود و افزایش موفقیت اورتروتومی وجود دارد مثل تزریق استروئید داخل ضایعه و یا سونداژ متناوب که سونداژ متناوب نتیجه بهتری داشته است. اگر تنگی عود کند انجام دوباره اورتروتومی و دیلاتاسیون دارای ارزش محدود می باشد یک روش منطقی برای درمان به این صورت است که تنگی ها برای اولین بار یکی از دو روش اورتروتومی یا دیلاتاسیون درمان شوند و در صورت عود زودرس بهتر است در مرحله بعدی از یورتروپلاستی استفاده شود.

3- استنت های مجرا: گذاشتن استنت دائم داخل مجرا برای درمان تنگی نیز یکی از روشهای رایج است. استنت های دائمی از جنس استیل یا تیتانیوم با استفاده از سیستوسکوپی پس از انجام دیلاتاسیون یا اورتروتومی داخلی، در مجرای بولبار گذاشته می شود. انجام این عمل به شکل سرپایی بوده و پس از آن بیمار مرخص می شود. مشکلات استفاده از استنت شامل عود مجدد تنگی داخل استنت است که نیازمند گذاشتن مجدد استنت می باشد. عود تنگی می تواند دیستال و یا پروگزیمال به تنگی باشد و در 30% موارد رخ می دهد. احتمال عود تنگی در موارد تنگی های ثانویه به شکستگی لگن و سابقه قبلی یورتروپلاستی بیشتر است. جا به جایی استنت به طرف پروگزیمال و یا دیستال از عوارض این روش است که عمدتاً در اوایل و قبل از اپی تلیالیزه شدن استنت رخ می دهد.

درمان استاندارد تنگی مجرای ادرار که به روشهای اورتروتومی و دیلاتاسیون جواب نمی دهد یورتروپلاستی است. استنت در افراد جوان، در بیماران با فیبروز زیاد و در مجرای آلتی توصیه نمی شود.

در مواردی که با روشهای اندوسکوپیک نتوان تنگی را درمان کرد از روش جراحی باز استفاده می شود. روشهای جراحی باز بسیار متنوع و متفاوت هستند و انتخاب یکی از آنها وابسته به نوع تنگی، طول، تعداد و علت تنگی است.

روشهای آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی

اصول جراحی باز بر این مبنی است که بیماران قبل از عمل باید ادرار استریل داشته باشند و در مواردی که سوند متمکن سوپراپوبیک وجود دارد باید تعویض شده و آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شود. مدت زمان حفظ سوند مجرا وابسته به شدت تنگی و نوع آن بوده و باید قبل از خروج سوند اورتروگرافی از دور کاتتر مجرا انجام و عدم وجود خروج ادرار اثبات شود. تعبیه سوند سوپراپوبیک (سیستوستومی) به خاطر سهولت در خارج کردن سوند مجرا بدون نگرانی توصیه می شود. پیگیری بیماران پس از عمل با اورتروگرافی رتروگرید و یا سیستویورتروسکوپی در ماه 6 و 12 پس از عمل انجام می گیرد. برای یورتروپلاستی های جایگزینی، پیگیری طولانی تری لازم است.

1- تنگی مناتوس: تنگی نوک مجرا (مه آ) نسبتاً نادر بوده ولی می تواند تمام گروه های سنی مردان را مبتلا کند. این نوع تنگی مجرای ادراری، در اطفال به دنبال ختنه رخ داده و اغلب به راحتی با دیلاتاسیون یا مه آ آتوتومی بهبود می یابد. در مردان نابالغ تنگینوک مجرا (مه آ) ممکن است به دنبال دستکاری های اندوسکوپیک مانند جراحی پروستات رخ دهد. این تنگی ها هم اغلب به دیلاتاسیون های متناوب توسط بیمار پاسخ داده و خوب می شوند. این عمل به شکل دو مرحله ای انجام می شود به این صورت که در مرحله اول بخش تنگ مجرا خارج شده و به جای ان مخاط بوکال گذاشته می شود؛ سپس 3 الی 12 ماه بعد، مجرا توبولاریزه شده و حشفه آلت گلانز بر روی آن ترمیم می گردد. تنگی های نوک مجرا که ثانویه به LS نیستند را می توان با بافت های جایگزین از مخاط دهان ترمیم کرد (لیکن اسکلروز).

2- تنگی مجرای آلتی (لیکن اسکلروز): دلایل تنگی مجرای آلتی شامل LS، ضربه، سونداژ تروماتیزه، عفونت و التهاب است. اورتروتومی و دیلاتاسیون اگرچه در این محل نسبتاً راحت است ولی اغلب کارساز نبوده و موثر نیست. با توجه به محل آناتومیک این بخش مجرا، انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک امکان پذیر نبوده و به خاطر کوتاه شدن مجرا، شاید بهترین و تنها روش ترمیم، روش یورتروپلاستی جایگزینی باشد. برای بازسازی مجرا از گرافت ها یا فلاپ های موضعی استفاده می شود. پس از انجام بازسازی مجرا، سوند تعبیه می شود و 14 روز پس از عمل، از دور آن اورتروگرافی انجام می گردد. پانسمان در مجرا باید در حد نگه دارنده بوده و فشار زیاد نداشته باشد.

3- تنگی مجرای بولبار: تنگی این بخش مجرا در پی التهاب، عفونت و یا ترومای زینی به مجرا ایجاد می شود. تنگی هایی که به دلیل عفونت ایجاد می گردند، اغلب طولانی و متعدد بوده و تنگی های مربوط به تروما اغلب کوتاه و منفرد هستند. دلیل ایجاد تنگی در نحوه درمان و برخورد با تنگی موثر است. نوع درمان تنگی های مجرای بولبار به میزان زیادی وابسته به طول، تعداد و میزان اسپونژیوفیبروز است. برای تنگی های کوتاه 1 الی 2 سانتی متری از روش آناستوموز و برداشتن بخش تنگ مجرا استفاده می شود.

اگر تنگی کوتاه باشد بخش تنگ خارج شده و پس از اسپاچوله کردن، دو سر مجرا با نخ به هم دوخته می شود. سوند مجرا برای 2 یا 3 هفته برای بیمار گذاشته می شود.

در مواردی که تنگی طولانی تر از 2 سانتی متر است باید از روشهای جایگزینی مجرا استفاده شود. ترمیم مجرا به روش 2 مرحله ای امروزه کمتر انجام می شود و محدود به تنگی های بسیار طولانی یا پیچیده است که با ترمیم یک مرحله ای احتمالاً موفق نخواهند بود.

4- تنگی مجرای ادراری بانوان: به طور کلی این بیماری بسیار نادری است و شایع ترین علت آن ایاتروزنیک است و از علل دیگر آن نیز می توان به التهاب مجرا اشاره کرد. عمدتاً فیبروز اطراف مجرای ادراری عامل تنگی است. علائم بالینی این بیماری نیز تکرر و فوریت در ادرار کردن است؛ همچنین سوزش ادرار و تأخیر در شروع آن و جریان ضعیف و بی اختیاری و عفونت ادراری ، هم از سایر علائم آن است.

تشخیص این بیماری عمدتاً بر اساس علائم بالینی است و همچنین سختی در عبور دادن سیستوسکوپ از مجرای ادراری نیز کمک کننده است.

درمان این بیماری در ابتدا با دیلاتاسیون مجرای ادراری شروع می شود و در صورت عدم پاسخ دهی، درمان های آندوسکوپیک نظیر اینترنال یورتروتومی انجام خواهد شد و در نهایت در صورت عود تنگی، جراحی ترمیمی باز با انواع گرافت ها و فلاپ های مختلف از مخاط واژن و بوکال انجام می شود؛ ضمن اینکه استفاده از مخاط واژینال متداول ترین روش است.

نسخه اصلی مطلب درمان تنگی مجرای ادرار را در سایت دکتر پیمان صالحی بخوانید.

---