ناخن در گوشت فرو رفته

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

فرورفتگی ناخن پا در انگشت یا اونیکوکریپتوز ( onychocryptosis ) ، بیش از همه شست پا را درگیر میکند. عوامل آناتومیک و رفتاری بسیاری در فرورفتگی ناخن به داخل انگشت دخیل هستند که از آن جمله میتوان به کوتاه کردن نا مناسب ناخن ، تروماهای مکرر یا نا غافل ، استعداد ژنتیکی ، تعریق بیش از حد و بهداشت نا مناسب پا اشاره کرد. رویکرد درمانی محافظه کارانه عبارتند از غوطه ور کردن پا در مخلوط آب گرم و صابون ، کارگذاری نوار پنبه ای یا نخ دندان زیر لبه ناخن فرو رفته و استفاده از آتل شیاری ( gutter splinting ) با یا بدون کارگذاری ناخن آکریلیک. رویکردهای جراحی عبارتند از کشیدن نا کامل ناخن یا برداشت کامل ناخن با یا بدون فنولیزاسیون (phenolizition). روشهای دیگر عبارتند از سوزاندن ماتریکس ناخن با کمک الکتروکوتر ، رادیوفرکوئنسی و لیزر دی اکسید کربن. مصرف آنتی بیوتیک خوراکی قبل یا بعد از فنولیزاسیون ، پیامد را بهبود نمی بخشد. کشیدن نا کامل ناخن و به دنبال آن استفاده از فنولیزاسیون یا برداشت ماتریکس ناخن ، به یک میزان در درمان موثر است. کشیدن نا کامل ناخن همراه با فنولیزاسیون ، در مقایسه با برداشت جراحی ناخن بدون فنولیزاسیون در پیشگیری از عود علامت دار بیماری اثربخش تر است اما با افزایش مختصری در عفونت پس از عمل همراه است...

حدود 20 درصد از بیمارانی که به علت مشکلات پا به پزشکان خانواده مراجعه میکنند دچار فرورفتگی ناخن پا به داخل انگشت یا اونیکوکریپتوز هستند. فرورفتگی ناخن زمانی رخ میدهد که پوست اطراف ناخن توسط صفحه ناخن کنار آن سوراخ میشود و به دنبال آن آبشاری از فرایندهای حضور جسم خارجی، التهاب، عفونت و فرایندهای ترمیمی به راه میافتد. در نهایت ممکن است در انگشت مبتلا ضایعهای دردناک ، مترشحه و بدبو ( بیش از همه در ناخن شست پا ) ، همراه با هیپرتروفی بافت نرم اطراف صفحه ناخن ایجاد شود.

علل و عوامل خطر
بر اساس تجارب بالینی ، فرورفتگی ناخن پا به علت کوتاه کردن نامناسب ناخن رخ میدهد. به علت دید نامناسب یا ابزار نامناسب ، یک خار ایجاد میشود که محکم به بافتهای اطراف ناخن اتصال می یابد و با رشد صفحه ناخن به سمت دیستال بیشتر به عمق نفوذ میکند. فشاری که حین راه رفتن ، پوشیدن کفش و چاقی ( در صورت وجود ) وارد میشود سبب نفوذ بیشتر خار شده و شرایط را بدتر میکند.عوامل خطر مستعد کننده برای فرورفتگی ناخن پا مشتمل بر مکانیسمهای آناتومیک و رفتاری هستند. برخی از صاحبنظران عقیده دارند که در ناخنهای نازکتر و صافتر و نیز ناخنهای دارای چین ناخن پهنتر، خطر فرورفتگی ناخن بیشتر است، اما این مساله هنوز به اثبات نرسیده است. در یک مطالعه مورد شاهدی که در آن 46 بیمار حضور داشت، تفاوتی در شکل آناتومیک ناخن پا در بیماران مبتلا به فرورفتگی ناخن و افراد غیرمبتلا مشاهده نشد. ضربات مکرر (مثلا دویدن، شوت کردن) یا ترومای ناآگاهانهای که به انگشت شست پا وارد میشود، ممکن است از عوامل آغازگر باشند.

بدون این که شواهد مستحکمی وجود داشته باشد، تصور میشود استعداد ژنتیکی و سابقه خانوادگی، تعریق بیش از حد و بهداشت نامناسب پا احتمال فرورفتگی ناخن را افزایش میدهند. دیابت، چاقی و اختلالات تیرویید، قلب و کلیه که میتوانند سبب ادم اندام تحتانی شوند نیز ممکن است این احتمال را افزایش دهند.در دوران نوجوانی، پا بیشتر عرق میکند که سبب نرم شدن پوست و ناخنها شده، شکافدار شدن آن را تسهیل میکند. این امر سبب تشکیل خار ناخن (اسپیکول) میگردد که میتواند وارد پوست اطراف ناخن شود. در افراد مسن، تشکیل اسپیکول ممکن است به یک مشکل مزمن تبدیل شود زیرا در این افراد به علت کاهش تحرک و اختلال دید، توانایی مراقبت از ناخنها کاهش مییابد. علاوه بر این فرآیند طبیعی سالخوردگی سبب ضخیم شدن ناخنها شده، کوتاه کردن آنها را دشوار میسازد و احتمال ایجاد فشار بر پوست اطراف صفحه ناخن افزایش مییابد و اغلب سبب فرورفتگی ناخن، درد و عفونت میگردد.

تظاهرات بالینی
فرورفتگی ناخن به سه گروه دسته بندی میشود :
خفیف، متوسط و شدید. موارد خفیف با تورم چین ناخن، قرمزی (اریتم)، ادم و درد حین فشار دادن مشخص میشود. موارد متوسط با افزایش تورم، ترشح سروزی ـ چرکی، عفونت و زخم چین ناخن همراه است. شدیدترین موارد رشد ناخن پا به داخل با التهاب مزمن و گرانولاسیون و همچنین هیپرتروفی شدید چین ناخن تظاهر میکند.

درمان
اندیکاسیونهای درمان فرورفتگی ناخن عبارت است از درد یا عفونت شدید؛ انیکوگریپوز (بدشکل شدن یا انحنا یافتن ناخن)؛ یا پارونیشی (التهاب چین ناخن) مزمن و مکرر. کنتراندیکاسیونهای درمان جراحی عبارتند از حساسیت به بیحس کننده های موضعی (مثلا لیدوکایین [زایلوکایین]، بوپیواکایین [مارکایین])، استعداد به خونریزی شناختهشده یا بارداری (در صورت مصرف فنل). گزینههای مختلفی برای درمان محافظهکارانه و جراحی وجود دارد که باید به بیمار پیشنهاد شده و خطرات، منافع، درمانهای جایگزین و ترجیح بیمار در نظر گرفته شود .

درمان محافظه کارانه
هرچند کارآزمایی بالینی که ارزش این درمان را به اثبات برساند وجود ندارد، درمان محافظهکارانه در بیماران مبتلا به بیماری خفیف تا متوسط که درد شدید، قرمزی قابل توجه یا ترشح چرکی از اطراف لبه ناخن ندارند، رویکردی منطقی است. درمان محافظهکارانه هزینهـاثربخش است و از انجام جراحی کوچک و نیز درد و از کارافتادگی کوتاهمدت متعاقب آن جلوگیری میکند. یک روش درمانی محافظهکارانه، غوطهورسازی انگشت و پای مبتلا در آب گرم و صابون به مدت 20-10 دقیقه است. صاحبنظران توصیه میکنند پس از هر بار غوطهورسازی، پماد آنتیبیوتیک موضعی (مثل پلیمیکسین/نئومایسین) یا کرم یا پماد استروییدی با قدرت متوسط تا بالا، چند بار در روز و به مدت چند روز روی نواحی مبتلا استعمال شود تا بهبودی حاصل گردد.

همچنین میتوان با استفاده از یک بلندکنندة ناخن یا کورِت کوچک، نوعی نوار پنبهای را زیر لبه ناخن قرار داد و اگر این نوار افتاد، میتوان مجدداً این روش را تکرار کرد. یک مجموعه موارد بالینی بدون شاهد نشان داده است که با استفاده از این نوارهای پنبهای، 79 بهبود علامتی طی 24 هفته پیگیری بیماران حاصل شده است. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد کارگذاری نوار پنبهای زیر لبه ناخن فرورفته، با خطر ورود باکتریها یا افزایش بالقوه خطر عفونت همراه است. همچنین کارگذاری نخ دندان به طور مایل زیر گوشه ناخن فرورفته نیز در موارد خفیف تا متوسط موثر بوده، با درد خفیف (و یا عدم وجود درد) و عدم عفونت ثانویه همراه است و تقریبا باعث خلاصی فوری از درد و توانایی بازگشت به فعالیتهای روزمره میگردد.

یک رویکرد درمانی محافظهکارانه دیگر استفاده از آتل شیاردار است (مثلا یک لوله استریل که برای انفوزیون داخلوریدی استفاده میشود را از یک سمت از بالا تا پایین شکاف داده و یک انتهای آن به صورت زاویهدار میبرند تا ورود آن تسهیل شود) که میتواند با کمک چسب نواری یا یک رزین آکریلیک با قابلیت تغییرشکل نظیر سیانواکریلات به لبه ناخن متصل شود. همچنین میتوان از ناخنهای مصنوعی آکریلیک با طراحی اختصاصی در بیماران دچار فرورفتگی ناخن که بافت گرانولاسیون ندارند استفاده کرد. یک ناخن پلاستیکی صاف زیر ناخن بیمار قرار داده میشود و با نوار چسب در محل خود تثبیت میگردد. سپس آکریلیک با قابلیت تغییر شکل روی ناخن قرار داده میشود و در نهایت به شکل ناخن درآورده میشود تا بخشی یا تمام سطح ناخن را بپوشاند. دوره درمان معادل با زمانی است که برای رشد ناخن طبیعی تا پوشاندن نوک انگشت لازم است که تقریبا دو هفته تا سه ماه طول میکشد.

درمان جراحی
پزشکان خانواده میتوانند پس از آموزش مناسب، فرورفتگی ناخن را بدون ارجاع به متخصصان پا درمان کنند. شایع ترین روش درمان فرورفتگی ناخن و عفونی شدن آن، کشیدن ناکامل بخشی از لبه کناری ناخن و به دنبال آن برداشت شیمیایی ماتریکس (ماتریسکتومی) با استفاده از فنول 88 -80 (فنولیزاسیون) است.

آنتی بیوتیک کمکی
عفونتهای چین طرفی ناخن بیش از همه از استافیلوکوک اورئوس و با شیوع کمتر گونههای گرم منفی (نظیر پسودومونا) و استرپتوکوک ناشی میشوند. هر چند از آنتیبیوتیکهای خوراکی قبل و بعد از فنولیزاسیون به طور گسترده استفاده میشود، مصرف آنها فقط بر پایه تجربه بوده و شواهدی از کارآزماییهای بالینی در دست نیست. مطالعات متعدد نشان داده است زمانی که بخش فرورفتة ناخن پا برداشته شده و ماتریسکتومی انجام شده است، بدون نیاز به درمان آنتیبیوتیکی عفونت موضعی برطرف میشود. یک کارآزمایی شاهددار تصادفیشده شامل 54 بیمار نشان داده است که در گروه تحت درمان با ترکیب آنتیبیوتیک و فنولیزاسیون، تفاوت معنیداری در زمان بهبودی با گروه تحت درمان با فنولیزاسیون به تنهایی وجود ندارد (طی دو تا سه هفته). درمان اولیه با آنتیبیوتیک خوراکی قبل از درمان جراحی سبب کاهش زمان بهبودی نمیشود و ممکن است در موارد متوسط تا شدید سبب به تاخیر انداختن ماتریسکتومی شود که خود در نهایت میتواند زمان بهبودی بالینی را طولانی کند. اگر درمان محافظه کارانه مدنظر قرار ندارد، پزشک باید از درمان آنتیبیوتیکی خودداری کرده و ماتریسکتومی را سریعتر انجام دهد.