بهبودی كامل ضايعه ليشمانيوز جلدی مزمن

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

بهبودي كامل ضايعه ليشمانيوز جلدي مزمن با درمان تركيبي گلوكانتيم سيستميك، فلوكونازول خوراكي و محلول TCA 50% (گزارش يك مورد)

نويسندگان :
1ـ دكتر محمدعلي نيلفروش زاده : متخصص پوست، دانشيار دانشگاه علوم پزشكي تهران، رياست مركز تحقيقات پوست و سالك صديقه طاهره، دانشگاه علوم پزشكي اصفهان
آدرس: اصفهان، خيابان خرم، پس از چهاراه شهيدان، مجتمع مراكز تحقيقاتي صديقه طاهره (س)، طبقه سوم، مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك، تلفن: 3373736 فاكس: 3377766
Email: sdlrc@mui.ac.ir
2-دكتر الهه هفت برادران : پزشك عمومي،محقق در مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك صديقه طاهره
آدرس: اصفهان، خيابان خرم، پس از چهاراه شهيدان، مجتمع مراكز تحقيقاتي صديقه طاهره (س)، طبقه سوم، مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك تلفن: 3373736 فاكس: 3377766
Email: sdlrc@mui.ac.ir
3-دكتر اميرحسين سيادت : متخصص پوست، محقق در مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك صديقه طاهره
آدرس: اصفهان، خيابان خرم، پس از چهاراه شهيدان، مجتمع مراكز تحقيقاتي صديقه طاهره (س)، طبقه سوم، مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك تلفن: 3373736 فاكس: 3377766
Email: sdlrc@mui.ac.ir

مؤلف مسئول : دكتر محمدعلي نيلفروش زاده، متخصص پوست
آدرس: اصفهان، خيابان خرم، پس از چهاراه شهيدان، مجتمع مراكز تحقيقاتي صديقه طاهره (س)، طبقه سوم، مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك، تلفن: 3373736 فاكس: 3377766

دكتر محمد علي نيلفروش زاده1، دكتر الهه هفت برادران2، دكتر امير حسين سيادت3
1- دانشيار، متخصص پوست 2- پزشك عمومي 3- متخصص پوست،
مركز تحقيقات بيماريهايي پوست و سالك اصفهان

بيماري ليشمانيوز جلدي (سالك) يك بيماري اندميك و گسترده در سطح ايران مي باشد و هنوز درمان قطعي جهت بهبودي اين بيماري در دنيا وجود ندارد. اسكار نازيبايي كه از اين بيماري به جا مي ماند، به عنوان يك مشكل جدي روحي رواني براي اين بيماران قلمداد مي شود.

ليشمانيوز مزمن كه در آن ضايعه بيش تر از 2 سال طول مي كشد، يكي از نادرترين فرم هاي كلينيكي ليشمانيوز جلدي است كه در 7-5 درصد بيماران ديده مي شود. در اين مقاله مرد 46 ساله اي معرفي مي شود كه به علت پديد آمدن ضايعه جلدي وسيع ليشمانيوز بر روي نيمه راست صورت و بيني به مركز تحقيقات پوست و سالك مراجعه كرده بود.

ضايعه به شكل پلاك اريتماتوي پوسته دار و برجسته بود و در زمينه آن پاپولهاي متعدد ديده مي شد. در اسمير مستقيم به عمل آمده از پوست بيمار، ليشمانيوز تاييد شد. بيمار تحت درمان تزريق سيستميك گلوكانتيم، محلول TCA 50% و فلوكونازول خوراكي قرار گرفت و ظرف 4 ماه بهبودي كامل حاصل شد.
با توجه به بهبودي كامل اين ضايعه وسيع بدون هيچ گونه اسكاري و نتيجه مناسب اين درمان تركيبي نسبت به گزارش اين بيمار اقدام شد.
واژگان كليدي: ليشمانيوز جلدي، گلوكانتيم سيستميك، فلوكونازول خوراكي ، محلول TCA 50%.

معرفي بيمار : بيمار مرد 46 ساله بود كه از 5/3 سال پيش دچار ضايعه التهابي وسيعي بر روي نيمه راست صورت شده بود. ضايعه از پلك چشم راست تا نيمه راست بيني و چانه و گونه راست بيمار را درگير كرده بود. ضايعه به شكل پلاك اريتماي پوسته دار و برجسته با حاشيه مشخص و ادماتو بود. بيمار سابقه بيماري زمينه اي خاصي نداشت.

در اسمير مستقيم به عمل آمده، ليشمانيوز جلدي مشخص شده بود (عكس شماره 1) و زمان مراجعه بيمار به مركز تحقيقات پوست و سالك تعداد 100 عدد آمپول گلوكانتيم (روزانه 2 عدد) تزريق كرده بود و از 2 ماه قبل از مراجعه بيمار درمان رها شده بود. بيمار سابقه مهاجرت به مناطق اندميك سالك را نداشت و سابقه ابتلا قبلي به سالك را نيز انكار مي كرد. محل سكونت بيمار در منطقه خوراسگان اصفهان بود و درمنزل از توري فلزي و پشه بند استفاده مي كرده است.

بيمار تحت درمان آمپول گلوكانتيم روزانه 2عدد به همراه كپسول فلوكونازول 50mg روزانه 2 عدد و پيلينگ ضايعه با محلول TCA 50% هر دو هفته يكبار قرار گرفت. بيمار هر هفته تحت پيگيري قرار گرفت و در هر جلسه ميزان ايندوراسيون، اريتم و اندازه ضايعه بررسي مي شد. بيمار تحت درمان 3 دوره 20 روزه تزريق گلوكانتيم سيستميك قرار گرفت. در طي 3 ماه درمان، هر دو هفته TCA 50% تا 5 بار زده شد. بعلاوه كپسول فلوكونازول 50mg روزانه 2 عدد مصرف مي كرد و تا زماني كه بهبودي كامل حاصل شد، ادامه داد. پس از 4 ماه بيمار بهبودي كامل بدون هيچ اسكاري پيدا كرد و مختصري ادم زير چشم باقي ماند (عكس شماره 2).

بحث :بيماري ليشمانيوز جلدي (سالك) يكي از بيماريهاي بومي ايران و يك معضل بزرگ بهداشتي درماني در سطح كشور است به طوريكه در برخي از روستاها در 70% جمعيت، جوشگاه سالك مشاهده مي شود. (1)
Rhombomys opimus مخزن اصلي اين بيماري است. فلبوتوموس سرژانتي و فلبوتوموس انصاري مهمترين عوامل انتقال دهنده هستند (3-1). اقدام هاي پيش گيري از جمله كنترل جوندگان تاكنون بي فايده بوده است (3).

درمانهاي متعددي براي اين بيماري پيشنهاد شده است ولي هنوز درمان قاطعي براي آن وجود ندارد. مهمترين درماني كه تاكنون براي سالك پيشنهاد شده است تركيبهاي آنتي موان پنج ظرفيتي (گلوكانتيم و پنتوستام) است. (5-1). ليشمانيوز مزمن راجعه يا لوپوئيد ليشمانيوز، يكي از نادرترين اشكال باليني ليشمانيوز جلدي است كه حدوداً در 7-5 درصد از بيماران ديده مي شود. اين ضايعات اغلب در اثر L.tropica بوجود مي آيد. (6)

در فرم مزمن ضايعه بيشتر از 2 سال باقي مي ماند. ولي در L. recidvans ضايعه بهبود يافته و بعد از چند ماه يا چند سال فعاليت دوباره ضايعه ديده ميشود. از لحاظ باليني دراشكال مختلف ظاهر مي شود. در اين شكل از بيماري، پاپولهاي قهوه اي مايل به قرمز يا قهوه اي مايل به زرد در حاشيه يا در وسط جوشگاه يك ضايعه قديمي ليشمانيوز جلدي به وجود مي آيد. اين پاپولها به تدريج به هم مي پيوندند و تشكيل پلاكي مي دهد كه بسيار شبيه به ضايعه جلدي لوپوس ولگاريس حتي از نظر ايجاد ندول هاي ژله سيبي (apple jelly nodule) مي باشد. ضايعات معمولا در تابستان بدتر مي شوند و حتي ممكن است زخمي شوند و يا تشكيل حلقه هاي متمركز بدهند. (7)

تاكنون درمانهاي متعددي براي دو شكل لوپوئيدو فرم مزمن پيشنهاد گرديده است كه اثر بخشي متفاوتي داشته اند. تزريق عضلاني گلوكانتيم همراه با آلوپورينول (8) تزريق موضعي آمفوتريسين (9) تجويز تريامسينولون داخل عضلاني (10) لواميزول (11)، داپسون (12) و كرايو تراپي (13) از جمله روشهاي درماني مطرح شده مي باشند.
تحقيقات نشان داده كه كرايو، پارامومايسين و گلوكانتيم موضعي در درمان لوپوئيد و ليشمانيوز مزمن موثر بوده و در طي زمان ميزان موفقيت نيز افزايش يافته است (14).

با وجوديكه مكانيسم اصلي گلوكانتيم كاملاً شناخته شده نيست، آنتي موانها آنزيمهاي گليكوتيك و اكسيداسيون اسيدهاي چرب را در آماستيگوت ليشمانيا مهار مي كنند و اين مهار وابسته به دوز در شبكه آدنوزين تري فسفات (ATP) و گوانوزين تري فسفات (GTP) مي باشد(15).
داروهاي ضد قارچي آزول در محيط آزمايشگاه عليه ليشمانيا تأثير داشته است (18-16) آنها رشد ليشمانيا را در محيط كشت با مهار سيتوكروم P-450 واسطه α-14- دي متيلاسيون لانوسترول، بلوك سنتز ارگوسترول و در نتيجه تجمع α-14- استرول متوقف مي كنند(19).

TCA peeling يك روش درماني مناسب براي درمان بسياري ضايعات پوستي از جمله ضايعات اپيدرم و درم است. TCA قادر است اپيدرم و درم را تا سطح بالاي ضمائم اپيدرم تخريب نمايد (22-20).
غلظت مواد شيميايي سوزاننده داراي نقش تعيين كننده در قدرت نفوذ اين مواد در زخم است. بطوريكه TCA با غلظت بالاتر از 30% زخمهاي عميق تري ايجاد مي كند (21). در زخمهاي ناشي از ليشمانيوز پوستي استفاده از مواد سوزاننده قوي تر احتمال پاسخ درماني بهتري را به همراه دارد. با توجه به تسريع رژنراسيون سلولي در عرض 2 هفته بعد از استفاده از TCA در زخم، كاربرد اين ماده در زخمهاي ناشي از ليشمانيوز پوستي مي تواند روند درمان اين بيماري را متحول سازد (22).

TCA peeling غالباً با عوارضي كم و بهبودي سريع نتيجه مي دهد و نتايج آن نيز طولاني مدت است (23). فلوكونازول با دوز mg200 روزانه به مدت 6 هفته در بيماران مبتلا به ليشمانيوز جلدي باعث بهبودي سريعتر بدون عوارض جانبي بيشتر نسبت به گروه پلاسبو بوده است و درماني مطمئن و مفيد در ليشمانيوز جلدي ناشي از L.major مي باشد(24). بعلاوه فلوكونازول مي تواند به عنوان خط دوم درمان ليشمانيوز مطرح شود(25). با توجه به اثر بخشي گلوكانتيم سيستميك، فلوكونازول خوراكي و TCA در تحقيقات متفاوت، بر آن شديم كه درمان تركيبي آنها را در مورد بيمار با ليشمانيوز مزمن بكار بريم و نتايج آن را به صورت گزارش ارائه دهيم.

منابع :
1- اردهالي ص، رضايي خ، نديم ا. انگل ليشمانيا و ليشمانيوزها. تهران، مركز نشر دانشگاهي، 1364: 149-160.
2- مومني ع، امين جواهري م، تجديدي م، امام جمعه م. بررسي آثار درماني و عوارض جانبي گلوكانتيم در بيماري سالك. مجله نبض 1372؛ شماره 2: 5-10.
3- اصيليان ع. ليشمانيوز جلدي و روشهاي درماني و پيشگيري آن. انتشارات دانشگاه علوم پزشكي اصفهان، 1371: 18-19.
4- Jolliffe DS, Evans DA, Bryceson A. Cutaneous leishmaniasis. Br J Dermatol 1986; 114: 745-6.
5- Lerner EA, Grevelink SA. Leishmaniasis. In: Arndt KA, Leboit PE, Robinson JK, Wintroub BU, editors. cutaneous medicine and surgery. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders company: 1996: 1163-70.
6- Odom RB, James WD, Berger TG. Parasitic infections, stinges and bites. Andrew’s disease of the skin. 9th edi 2000: 528.
7- نيلفروش زاده م. ع، صادقيان گ. ليشمانيوزجلدي. دانشگاه علوم پزشكي اصفهان، مركز تحقيقات بيماريهاي پوستي و سالك، 1381: 83.
8- Momeni AZ, Aminijavaheri M. treatment of recurrent cutaneous leishmaniasis. Int J Dermatol 1995; 34(2): 129-33.
9- Gahor S. Treatment of leishmaniasis recidvans with local inject of amphotricin B. Dermatol Int 1967; 8: 1170-93.
10- Gahor S. Treatment of cutaneous leishmaniasis by triamcinolon. AM Acad Dermatol 1982; 8: 1170-73.
11- Buler D. Levamisole and immune response phenomena in cutaneous leishmaniasis. Am Acad Dermatol 1982; 6: 1070-73.
12- Dogra J, Behari B, Misra SN. Dapsone in treatment of cutaneous leishmaniasis. Int J Dermatol. 1986; 25: 398-99.
13- Bossiomny A, Meshad ME, Talaat M, et al. Cryosurgery in cutaneous leishmaniasis. Br J Dermatol 1982; 107: 467-71.
14- نيلفروش زاده م. ع، رئيس زاده م. ر، جعفري ف، انصاري ن. بررسي اثر درماني كرايو، پارامومايسين و گلوكانتيم موضعي در درمان لوپوئيد ليشمانيوز و ليشمانيوز مزمن. فصلنامه پژوهشي پژوهنده، 1382؛ دوره 8، بهمن و اسفند، شماره 36: 416-413.
15- Sing S, Sira Kumar R. Challenges and new discoveries in the treatment of leishmaniasis. J Infect chemother 2004; 10: 307-315.
16- Beach DH, Goad LJ, Holz GG Jr. Effects of antimycotic azoles on growth and sterol biosynthesis of leishmania promastigotes. Mol Biochem Parasitol 1988; 31: 149-162.
17- Berman JD, Gallalee JV. In vitro antileishmanial activity of inhibitors of steroid biosynthesis and combinations of antileishmanial agents. J parasitol 1987; 73: 671-673.
18- Berman JD. Activity of imidazoles against leishmania tropica in human macrophage cultures. Am J Trop Med Hyg 1981; 30: 566-569.
19- Hart DT, Lauwers WJ, Willemsens G, et al. Perturbation of sterol biosynthesis by ittraconazole and ketoconazole in leishmania Mexicania infected macrophages. Mol Biochem parasitol 1989; 33: 123-134.
20- Bridestine JB, Dolezal JF. Standardizing chemical peel solution formulation to avoid mishaps. Great fluctuation in actual concentration of trichloroacetie acid. J dermatol Surg oncol 1994; 20(12): 813-6.
21- Isoda M, Veda S, Tsukahara K. New formulation of chemical peel agent: histological. Evaluation in sundamaged skin model in hairless mice. J Dermatol Science 2001; 27(1): 560-567.
22- Glogan RG, Matrasso SL. Chemical peels, trichloroacetic acid and phenol. Dermatol clin 1995; 13(2): 263-76.
23- Cho SB, Park co, Chung WG, et al. Histometric and histochemical analysis of the effect of trichloroacetic acid concentration in the chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg 2006;32(10): 1231-6.
24- Alrajhi AA, Ibrahim EA, De vol EB, et al. Fluconazole for the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by leishmania major. N Engl J med 2002;346(12):891-5.
25- Minodier P, Noel G, Blanc P, et al. Management of cutaneous leishmaniasis in adults and children. Med Trop (Mars) 2005; 65(5): 487-95.