فشارخون دربیماران دیابتی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

فشار خون يکي از بيماريهاي شايع همراه با ديابت است و قسمت اعظم بيماران مبتلا به ديابت را درگير ميسازد که شيوع آن بستگي به نوع ديابت، سن، چاقي و نژاد بيمار دارد...

فشار خون، عامل خطري عمده هم براي بيماريهاي قلبي-عروقي و هم براي عوارض ميکروواسکولار است. در ديابت نوع يک، فشار خون اغلب ناشي از نفروپاتي زمينهاي است، در حالي که در ديابت نوع دو معمولا با ساير عوامل خطر قلبي و متابوليک همراهي دارد.

غربالگري و تشخيص:
اندازهگيري فشار خون در مطب بايد توسط افراد آموزش ديده و براساس راهکارهاي مشخص شده براي افراد غيرديابتي انجام شود: اندازهگيري در وضعيت نشسته در حالي که پاها روي زمين هستند و بازوها در سطح قلب به جايي تکيه دارند. اندازهگيري پس از 5 دقيقه استراحت انجام ميشود. اندازه کاف فشار خون بايد براي دور بازو مناسب باشد.

افزايش فشار خون بايد با اندازهگيري در روز ديگري تاييد شود. به دليل خطرات بارز همراهي فشار خون و ديابت، آستانه مشخص شده براي تشخيص پرفشاري خون در بيماران ديابتي پايينتر است (فشار خون mmHg80/130) تا افراد غيرديابتي (فشار خون mm/Hg 90/140).

پايش فشار خون در خانه توسط خود فرد و پايش 24 ساعته سرپايي فشار خون ميتواند موارد فشار خون «روپوش سفيد»(1) و همچنين فشار خون مخفي و هر گونه عدم تطابق ميان فشار خون را در مطب با فشار خون واقعي بيمار نشان دهد و در مطالعات بر روي افراد غيرديابتي، اندازهگيري فشار خون در منزل ارتباط بيشتري با خطر بيماريهاي قلبي- عروقي داشته است تا اندازهگيري فشار خون در مطب. با وجود اين، قسمت اعظم شواهد مربوط به فوايد درمان پرفشاري خون در افراد مبتلا به ديابت مبتني بر اندازهگيري در مطب بودهاند.

اهداف درمان:
تجزيه و تحليلهاي اپيدميولوژيک نشان ميدهند که فشار خون بالاتر از mmHg75/115 با افزايش ميزان وقايع قلبي-عروقي و ازدياد مرگومير در بيماران مبتلا به ديابت همراه است. کارآزماييهاي باليني تصادفيشده فوايد کاهش فشار خون را در افراد ديابتي به زير فشار سيستوليک mmHg 140و فشار دياستوليک mmHg 80، از نظر کاهش بيماريهاي عروق کرونر، سکته مغزي و نفروپاتي نشان دادهاند.

کارآزمايي ACCORDبررسي کرد که آيا کاهش فشار خون سيستوليک در بيماران مبتلا به ديابت نوع دو و در خطر بالاي بيماريهاي قلبي-عروقي به کمتر از mmHg 120، حفاظت قلبي-عروقي بيشتري را نسبت به فشار خون سيستوليک mmHg 140-130ايجاد ميکند يا خير. فشار خون حاصل در گروه درمان شديد mmHg 64/119و در گروه استاندارد mmHg 70/133بود.

اين تفاوت با استفاده از ميانگين 4/3 دارو براي هر نفر در گروه درمان شديد و 1/2 دارو به ازاي هر بيمار در گروه درمان استاندارد به دست آمد. پيامدهاي اوليه، ترکيبي از سکته قلبي غيرکشنده، سکته مغزي غيرکشنده و مرگ ناشي از بيماريهاي قلبي-عروقي بود. نسبت خطر براي پيامدهاي اوليه در گروه درمان شديد 88/0 بود (فاصله اطمينان 95: 06/1-73/0، 2/0=P).

از ميان پيامدهاي ثانويه مشخص شده، تنها سکته مغزي و سکته مغزي غيرکشنده به طور قابل توجه از نظر آماري، با درمان شديد فشار خون کاهش پيدا کردند و نسبت خطر آنها به ترتيب 59/0 (فاصله اطمينان 95: 89/0-39/0، 01/0=P) و 63/0 (فاصله اطمينان 95: 96/0-41/0، 03/0=P) بود.

در صورتي که اين يافته حقيقي باشد، تعداد موارد لازم به درمان (NNT)(2) براي پيشگيري از يک سکته مغزي طي دورهاي 5 ساله با درمان شديد فشار خون، 89 است. در تحليل زيرگروه از پيش تعيين شده، بسته به اينکه شرکتکنندگان در مطالعه به طور تصادفي به دو گروه کنترل قند شديد و استاندارد تقسيم شوند، ناهمگوني مشاهده ميشود (08/0=P).

در بيماراني که در گروه کنترل استاندارد قند قرار ميگيرند، ميزان وقوع پيامدهاي اوليه، 89/1 مورد در سال در گروه کنترل شديد فشار خون و 47/2 در گروه کنترل استاندارد فشار خون است، در حالي که همين ميزانها در گروه کنترل شديد قند به ترتيب 85/1 در سال در گروه کنترل شديد فشار خون و 73/1 در سال در گروه کنترل استاندارد فشار خون است.

در صورتي که اين يافتهها، حقيقي باشند، نشان ميدهند که درمان شديد به نحوي که فشار خون سيستوليک هدف کمتر از mmHg 120باشد در کساني مفيد است که کنترل قند خون آنها به نحوي نباشد که HgA1Cکمتر از 6 شود و يا به عبارت ديگر فوايد کنترل شديد فشار خون با کنترل شديدتر قند با هدف HgA1Cکمتر از 6، کاهش پيدا ميکند.

ساير دادههاي حاصل از کارآزماييهاي تصادفيشده جديد شامل مطالعه ADVANCEهستند که در آن درمان با مهارکنندههاي آنزيم تبديلکننده آنژيوتانسين و يک ديورتيک تيازيدي ميزان مرگ را کاهش داد اما پيامدهاي ترکيبي ماکروواسکولار را کاهش نداد.

با وجود اين کارآزمايي ADVANCEهدف مشخصي براي مقايسه تصادفيشده نداشت و ميانگين فشار خون سيستوليک در گروه درمان شديد(mmHg135) به اندازه ميانگين فشار خون سيستوليک در گروه درمان استاندارد در مطالعه ACCORDپايين نبود.

تحليل پسنگر کنترل فشار خون در 6400 بيمار مبتلا به ديابت و بيماري عروق کرونر که در کارآزمايي بينالمللي وراپاميل-تراندولاپريل (INVEST)(1) شرکت کردند، نشان داد که «کنترل دقيق» فشار خون (کمتر از mmHg 130) در مقايسه با «کنترل معمولي» (فشار mmHg140-130)، با بهبود پيامدهاي قلبي-عروقي همراهي ندارد.

تنها کارآزمايي فشار خون ACCORDبه طور رسمي هدف درمان کمتر از mmHg 130را در ديابت مورد بررسي قرار داده است. اين احتمال وجود دارد که کاهش فشار خون سيستوليک از حدود 130 به کمتر از mmHg 120، ميزان وقايع کرونري يا مرگومير را کاهش ندهد و به نظر ميرسد قسمت عمده فوايد حاصل از کاهش فشار خون با هدف قرار دادن فشار کمتر از mmHg 140به دست آيد، هر چند که اين امر به طور رسمي مورد ارزيابي قرار نگرفته است.

فقدان خطرات قابل توجه، احتمال وجود فايده در مورد سکته مغزي و ناهمگوني بالقوه در زمينه کنترل شديد قند خون، همگي مطرحکننده آن هستند که تا انجام تجزيه و تحليلها و به دست آوردن نتايج جديد، منطقي است که اهداف توصيهشده قبلي را رعايت کنيم.

هدف فشار خون سيستوليک کمتر از mmHg 130ميتواند بسته به پاسخ به درمان، تحمل داروها و ويژگيهاي فردي بيماران، براي آنها مناسب باشد، البته بايد در نظر داشت که اغلب تجزيه و تحليلها نشان دادهاند که پيامدها در صورت وجود فشار خون سيستوليک بالاتر از mmHg 140، بدتر خواهند شد.

راهبردهاي درمان:
هر چند که مطالعات شاهددار مناسبي در مورد نقش رژيم غذايي و فعاليت جسمي در درمان فشار خون در افراد مبتلا به ديابت وجود ندارد، اما مطالعه «رويکرد غذايي براي توقف پرفشاري خون» (DASH)(2) در افراد غيرديابتي، اثرات ضد فشار خون مشابه با درمان تکدارويي را نشان داده است.

اصلاح روش زندگي شامل کاهش مصرف سديم (به کمتر از mg 1500در روز) و از بين بردن اضافه وزن، افزايش مصرف ميوهها و سبزيجات (10-8 واحد غذايي در روز) و فرآوردههاي لبني کمچرب (3-2 واحد غذايي در روز)، اجتناب از مصرف الکل و افزايش سطح فعاليت بدني است. اين راهبردهاي غيردارويي ميتوانند اثرات مثبتي بر کنترل قند خون و چربيها هم داشته باشند، هر چند که اثرات اين اقدامات بر وقايع قلبي- عروقي به اثبات نرسيده است.

درمان غيردارويي اوليه در بيماران ديابتي با پرفشاري خون خفيف (با فشار خون سيستوليک mmHg 139-130يا فشار خون دياستوليک mmHg 89-80) معقول به نظر ميرسد. اگر در هنگام تشخيص، فشار خون سيستوليک برابر يا بيشتر از mmHg140 و يا فشار خون دياستوليک برابر يا بيشتر از mmHg90 باشد، درمان دارويي را بايد همراه با درمان غيردارويي شروع کرد.

کاهش فشار خون با رژيمهاي مبتني بر انواع داروهاي ضد فشار خون از جمله مهارکنندههاي ACE، ARBها، بتابلوکرها، ديورتيکها و مسدودکنندههاي کانال کلسيم، نشان داده شده است که در کاهش وقايع قلبي- عروقي موثر است.

مطالعات متعددي نشان دادهاند که مهارکنندههاي ACEميتوانند در کاهش وقايع قلبي- عروقي، نسبت به مسدودکنندههاي ديهيدروپيريديني کانال کلسيم برتري داشته باشند. البته، مجموعهاي از مطالعات ديگر برتري خاصي را براي مهارکنندههاي ACEبه عنوان درمان اوليه پرفشاري خون در کل جمعيت مبتلا به آن نشان ندادهاند، بلکه مزيت درمان اوليه با دوز کم ديورتيکهاي تيازيدي را در کاهش پيامدهاي قلبي- عروقي نشان دادهاند.

در افراد مبتلا به ديابت، مهارکنندههاي سيستم رنين-آنژيوتانسين (RAS)(3) ميتوانند مزيت منحصر به فردي به عنوان درمان اوليه يا زودهنگام پرفشاري خون داشته باشند. در يک کارآزمايي غير فشارخوني بر روي افراد پرخطر، مشتمل بر زيرمجموعهاي بزرگ مبتلا به ديابت، مهارکنندههاي ACE، پيامدهاي قلبي- عروقي را کاهش دادند.

در بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب (CHF) شامل زيرمجموعههايي از بيماران ديابتي، نشان داده شده است که ARBها پيامدهاي عمده قلبي-عروقي را کاهش ميدهند و در بيماران مبتلا به ديابت نوع دو همراه با نفروپاتي قابل توجه، ARBها در کاهش نارسايي قلبي نسبت به مسدودکنندههاي کانال کلسيم برتري داشتند.

هر چند که شواهد مربوط به برتري مهارکنندههاي سيستم رنين-آنژيوتانسين در کاهش پيامدهاي قلبي- عروقي در ديابت همچنان متناقض هستند، اما خطرات بالاي قلبي- عروقي همراه با ديابت و شيوع بالاي بيماريهاي تشخيص داده نشده قلبي- عروقي، همچنان به نفع توصيه به استفاده از اين داروها به عنوان درمان خط اول ضد فشار خون در افراد مبتلا به ديابت است.

به تازگي، در گروه فشار خون کارآزمايي ADVANCEنشان داده شده است که استفاده روتين از ترکيبي ثابت از مهارکننده ACEپريندوپريل و ديورتيک اينداپاميد به طور قابل توجهي پيامدهاي ميکروواسکولار و ماکروواسکولار و همچنين بيماريهاي قلبي- عروقي و مجموع مرگومير را کاهش ميدهد.

بهبود پيامدها ممکن است ناشي از کاهش فشار خون حاصل در گروه پريندوپريل- اينداپاميد نيز باشد. علاوه بر اين، کارآزمايي پيشگيري از وقايع قلبي- عروقي از طريق درمان ترکيبي در بيماران مبتلا به پرفشاري خون سيستوليک (ACCOMPLISH)(1) کاهش مرگومير و عوارض را در بيماران مصرفکننده بنازاپريل و آملوديپين در مقايسه با بنازاپريل و هيدروکلروتيازيد نشان داد. فوايد قابل توجه مهارکنندههاي سيستم رنين- آنژيوتانسين در بيماران ديابتي دچار آلبومينوري يا نارسايي کليوي، توجيه ديگري براي استفاده از اين داروها است.

نکتهاي مهم اين است که اغلب بيماران دچار پرفشاري خون نياز يه درمان چنددارويي دارند تا به اهداف درمان برسند، به ويژه بيماران ديابتي که اهداف درمان آنها پايينتر نيز هست. بسياري از بيماران نياز به سه دارو يا بيشتر خواهند داشت تا به اهداف درماني دست پيدا کنند. در صورتي که فشار خون به دوزهاي حداکثر حداقل سه داروي ضد فشار خون از دستههاي مختلف که يکي از آنها ديورتيک باشد، مقاوم باشد، پزشک بايد ارزيابي از نظر انواع ثانويه فشار خون را مدنظر قرار دهد (فشار خون مقاوم).

طي بارداري در زنان ديابتي مبتلا به پرفشاري خون مزمن، هدف فشار خون سيستوليک mmHg129-110 و فشار خون دياستوليک
mmHg79-65 معقول به نظر ميرسد، چرا که اين حد از فشار خون موجب سلامت درازمدت مادر ميشود. ميزان پايينتر فشار خون ممکن است با اختلال در رشد جنين همراه باشد.

طي بارداري، درمان با مهارکنندههاي ACEو ARBها کنتراانديکه است، چرا که ميتواند موجب آسيب جنيني شود. داروهاي ضد فشار خون که مشخص شده است در بارداري موثر و ايمن هستند شامل متيل دوپا، لابتالول، ديلتيازم، کلونيدين و پرازوسين هستند. مصرف طولانيمدت ديورتيکها طي بارداري با کاهش حجم پلاسماي مادر همراه است که ميتواند گردش خون رحم و جفت را کاهش دهد.

توصيه ها
غربالگري و تشخيص:
فشار خون را بايد در هر ويزيت روتين بيماران ديابتي اندازهگيري کرد. بيماراني که فشار سيستوليک بيشتر يا برابر با mmHg130 يا فشار دياستوليک بيشتر يا برابر با mmHg 80دارند را بايد در روز ديگري مجددا از نظر فشار خون مورد ارزيابي قرار داد. تکرار فشار خون سيستوليک بيشتر يا مساوي mmHg 130يا فشار دياستوليک بيشتر يا مساوي mmHg80، تشخيص پرفشاري خون را تاييد ميکند.

اهداف:
فشار خون سيستوليک کمتر از mmHg130 براي اغلب بيماران مبتلا به ديابت مناسب است.براساس ويژگيهاي بيمار و پاسخ وي به درمان، ممکن است فشار خونهاي سيستوليک بالاتر يا پايينتر از اين ميزان براي بيمار مناسب باشند.بيماران مبتلا به ديابت را بايد درمان کرد تا فشار خون دياستوليک آنها به زير mmHg 80برسد.

درمان:
براي بيماران داراي فشار خون سيستوليک mmHg 139-130يا فشار خون دياستوليک mmHg89-80 ميتوان تنها درمان اصلاح روش زندگي را به مدت حداکثر 3 ماه تجويز کرد و سپس در صورت عدم دسترسي به اهداف، درمان با داروها را به آن اضافه نمود.

بيماران مبتلا به پرفشاري خون شديدتر (فشار خون سيستوليک بالايmmHg 140يا فشار خون دياستوليک بالاي mmHg90) در هنگام تشخيص يا در پيگيري، بايد علاوه بر اصلاح روش زندگي، درمان دارويي نيز دريافت کنند.

درمان اصلاح روش زندگي براي پرفشاري خون شامل: کاهش وزن در صورت وجود اضافه وزن، رژيم غذايي «رويکرد غذايي براي توقف پرفشاري خون» (DASH) مشتمل بر کاهش مصرف سديم و افزايش مصرف پتاسيم، قطع مصرف الکل و افزايش فعاليت جسماني است.

درمان دارويي براي بيماران مبتلا به ديابت و پرفشاري خون را بايد با رژيمي درمان کرد که شامل داروهاي مهارکننده ACEيا داروهاي ARBباشد. اگر يک گروه دارويي تحمل نشود، بايد داروي ديگري جايگزين شود. در صورت عدم دستيابي به اهداف فشار خون، بايد در بيماران داراي GFRتخميني بيش از 2m73/1/ml/min30يک ديورتيک تيازيدي و در بيماران با GFRتخميني کمتر از 2m73/1/ml/min30 يک ديورتيک لوپ را به درمان بيماران اضافه کرد.

درمان با داروهاي متعدد (دو يا چند دارو با حداکثر دوز)، معمولا براي دستيابي به اهداف فشار خون لازم است.در صورت استفاده از مهارکنندههاي ACE، ARBها يا ديورتيکها، بايد کارکرد کليه و ميزان پتاسيم سرم را مورد پايش قرار داد.

در بيماران باردار مبتلا به ديابت و پرفشاري خون مزمن، براي حفظ سلامت درازمدت مادر و به حداقل رساندن اختلال رشد جنين، فشار خون هدف mmHg79-65/129-110 توصيه ميشود. مهارکنندههاي ACEو ARBها طي بارداري کنتراانديکه هستند.

منبع:
Prevention and Management Of Diabetes Complications: Hypertension/Blood Pressure Control Diabetes Care January 2011; 34: Supplement 1: S27-29.