اهداف مربوط به فشار خون در حاملگی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

اهداف مربوط به فشار خون در حاملگی
با توجه به فقدان دادههای قطعی حاصل از کارآزماییهای تصادفی شده که راهنمایی برای آستانههای شروع مصرف داروهای ضد پرفشاری خون یا اهداف فشار خون در حاملگی باشند، راهکارهای حرفهای متنوع، توصیههای مختلفی در مورد اندیکاسیونهای شروع درمان (از فشار خون بالاتر از mmHg89/159 تا بالاتر mmHg109/169) و اهداف فشار خون در زنانی که درمان دریافت میکنند (از فشار زیر mmHg90/140 تا زیر mmHg110/160) ارائه کردهاند. برخی متخصصان توصیه میکنند تا زمانی که مقادیر فشار خون زیر این آستانهها باشند، مصرف داروهای ضد پرفشاری خون در حاملگی متوقف شود. برای زنانی که درمان ضد پرفشاری خون در آنها ادامه مییابد، باید از پایین آوردن شدید فشار خون اجتناب شود.

یک فرابررسی کارآزماییهای تصادفی شده مربوط به درمان پرفشاری خون خفیف تا متوسط در حاملگی (هم مزمن و هم مرتبط با حاملگی) بیانگر آن است که شدت بیشتر کاهش فشار خون با افزایش خطر محدودیت رشد جنین ارتباط دارد. بر همین اساس شاید لازم باشد دوز داروهای ضد پرفشاری خون در حاملگی، و خصوصا در سه ماهه دوم یعنی هنگامی که فشار خون نوعا در مقایسه با سطوح قبل از حاملگی یا طی سه ماهه اول، افت می کند، کاهش یابند.

پیشگیری از پرهاکلامپسی
از آنجا که پرهاکلامپسی اضافه شده، پیامد زیانبار اصلی مرتبط با پرفشاری مزمن خون در حاملگی است، بسیاری از زنان این سوال را مطرح میکنند که آیا هیچ درمانی میتواند این خطر را کاهش دهد. کارآزماییهای تصادفی شده بزرگ با شاهد دارونما هیچ کاهش معنیداری را در میزان خطر پرهاکلامپسی اضافه شده با مصرف دوز کم آسپیرین، مکمل کلسیم یا مکمل آنتیاکسیدان به صورت ویتامین Cو Eنشان ندادهاند؛ اگر چه فرابررسیهای مطالعات کوچکتر، فوایدی را مطرح کرده است.

پایش جنینی
تلاش برای پایش زنان و جنین آنها از نظر عوارض میتواند شامل ویزیتهای قبل از زایمان بیشتر برای زنان دچار پرفشاری مزمن خون در مقایسه با زنان بدون این مشکل باشد. این ویزیتها با هدف پایش دقیق زنان از نظر عوارض پرفشاری مزمن خون از طریق اندازهگیری فشار خون و پروتئین ادرار انجام میشود. از آنجا که چنین حاملگیهایی با افزایش احتمال محدودیت رشد جنین همراه هستند، ارزیابی رشد جنین توصیه میشود. بسیاری از متخصصان زنان، تخمین رشد جنین توسط سونوگرافی را نیز به ارزیابی منظم ارتفاع فوندوس اضافه مینمایند و این کار را از اوایل سه ماهه سوم آغاز میکنند و بسته به فشار خون مادری، داروها، عوارض و یافتههای تصویربرداری قبلی، در فواصل 4-2 هفتهای ادامه میدهند.

اگر چه دادههای مربوط به جمعیتهای کمخطر حاکی از آن است که سونوگرافی و ارزیابی ارتفاع فوندوس نتایج مشابهی را از نظر کشف محدودیت رشد در پی داشتهاند، سونوگرافی حجم مایع آمنیونی و تون و حرکات جنین (پروفایل بیوفیزیکی) را نیز ارزیابی میکند، که این ارزیابیها با در نظر گرفتن خطرات مرتبط با پرفشاری مزمن خون در حاملگی میتواند مفید واقع شود. با توجه به افزایش خطر مردهزایی در مادران دچار پرفشاری خون، نظارت بر تندرستی جنین نیز توسط برخی متخصصان توصیه میشود؛ اگر چه برخی دیگر توصیه میکنند این ارزیابیها به حاملگیهایی که با عوارضی همچون محدودیت رشد یا پرهاکلامپسی همراه هستند، محدود شوند.

این آزمایشها میتواند ارزیابی الگو و تغییرپذیری ضربان قلب جنین (آزمایش غیراسترسی) را نیز شامل شود. عوارض مادری (مثل پرهاکلامپسی یا تشدید پرفشاری خون) نتایج غیراطمینانبخش آزمایشهای جنینی، غالبا شاخصهایی برای زایمان زودهنگام تلقی میشوند. پزشکان باید خطرات موربیدیته جنینی مرتبط با زایمان قبل از موعد را با خطرات عوارض مادری و جنینی ناشی از تداوم درمانهای توام با انتظار مقایسه کنند. در زنان با پرفشاری مزمن خون بدون عوارض دیگر، زایمان غالبا برای زمانی نزدیک به موعد تخمینی مقرر برنامه ریزی میشود؛ هرچند لزوم چنین مداخلهای درصورت اطمینان بخش بودن نتایج آزمایشها و طبیعی بودن رشد جنین، نامشخص است.

شیردهی
شیردهی باید در زنان دچار پرفشاری مزمن خون و از جمله کسانی که نیاز به دارو دارند، مورد ترغیب قرار گیرد. اگر چه اکثر داروهای ضد پر فشاری خون را میتوان در شیر مادر کشف کرد، سطوح این داروها معمولا پایینتر از سطح پلاسمایی خون مادر است. این سطوح نسبتا پایین و دادههای مشاهدهای حاصل از مجموعههای زنانی که در حین شیردهی دارو مصرف میکردهاند، سبب شده است آکادمی طب اطفال آمریکا اکثر داروهای ضد پرفشاری خون، و از آن جمله مهارکنندههای ACEرا به عنوان «معمولا سازگار» با شیردهی برچسبگذاری کند.

از آنجا که گزارشهای موردی، خستگی و برادیکاردی را در نوزادان مادران شیردهی که آتنولول مصرف میکردهاند توصیف نمودهاند، آکادمی طب اطفال آمریکا توصیه میکند آتنولول با احتیاط مصرف شود. چنین موارد احتیاطی در مورد دیگر بتابلوکرها نظیر متوپرولول مشاهده نشده است. از آنجا که دادههای کافی در مورد مصرف داروهای ARBو شیردهی وجود ندارد، توصیه میشود برای درمان پرفشاری خون در زنان شیرده از داروهای دیگری استفاده شود. توصیههای جامعه متخصصان زنان و زایمان کانادا حاکی از آن است که مصرف نیفدیپین طولانیاثر، لابتالول، متیل دوپا، کاپتوپریل و انالاپریل طی شیردهی قابل قبول است.

نتیجهگیریها و توصیهها
در بیمار مبتلا به پرفشاری خونی باید توصیه کرد تا هنگامی که تحت بررسیهای قبل از حاملگی نظیر ارزیابی آسیب اعضای هدف، ارزیابی از نظر علل قبل شناسایی پرفشاری خون در صورتی که آزمونهای آزمایشگاهی، معاینه فیزیکی یا سابقه طبی وی بیانگر آن باشد و همچنین تنظیم درمان ضدپرفشاری خون قرار گیرد، از روشهای جلوگیری از بارداری استفاده کند.

اگر علتی قابل اصلاح برای پرفشاری خون شناسایی شد، باید قبل از حاملگی به آن پرداخت. قبل از تلاش برای بارداری، بیمار باید مهارکننده ACEرا با یک داروی دیگر ضد پرفشاری خون که برای حاملگی بیخطر تلقی میشود (متیلدوپا، یا مسدودکنندههای طولانیاثر کانال کلسیم) جایگزین کند و از نظر کاهش وزن تحت مشاوره قرار گیرد. اگر چه برخی راهکارها مصرف متیلدوپا را براساس سابقه بیخطری طولانی مدت آن به عنوان خط اول توصیه میکنند، ما معمولا در وهله نخست لابتالول را به کار میبریم زیرا پژوهشها بیخطری آن را نیز تایید میکنند و در عمل دریافتهایم که این دارو مؤثرتر از متیلدوپا است و عوارض جانبی کمتر میدارد.

منبع:
Seely EW, EckerJ. Chronic hypertension in pregnancy. New EnglandJournal Of Medicine August