در این مقاله به شما کمک می کنیم تا عوارض جانبی بیماران شما پیش بینی شده و آن ها را به حداقل برسانید.

ایزوترتینوئین چیست؟

از نظر برخی ایزوترتینوئین به عنوان یک معجزه درمانی و یک داروی پر کاربرد برای بیماران مبتلا به آکنه ولگاریس متوسط تا شدید مقاوم به درمان است. این دارو مدتی است که به خاطر برخی عوارض جانبی احتمالی از جمله افسردگی و نقص مادرزادی مورد بررسی عمومی قرار گرفته است. با نظارت پزشک متخصص پوست و انجام آزمایشات لازم، بسیاری از این نگرانی ها برطرف می شود.

هنگام در نظر گرفتن درمان با ایزوترتینوئین باید پزشکان به بیماران و والدین توضیح دهند که با وجود نظارت و انطباق مناسب، ایزوترتینوئین یک درمان ایمن و موثر است. آموزش جامع بیمار پایه و اساس درمان است. در این آموزش باید مروری بر عوارض جانبی بالقوه مرتبط با درمان با ایزوترتینوئین وجود داشته باشد.

راهنمای اثرات جانبی ایزوترتینوئین

نقائص مادرزادی بدو تولد

قبل از شروع درمان با ایزوترتینوئین، زنان در سنین باروری باید کاملا مطمئن باشند که باردار نیستند و هنگام مصرف دارو یا در یک ماه پس از اتمام درمان باردار نشوند. ضروری است که بیماران بدانند که ایزوترتینوئین احتمالا باعث نقایص مادرزادی شدید در نوزاد افرادی می شود که در حین درمان یا یک ماه بعد از درمان، باردار شده اند. مطالعات گسترده نشان داده است که پس از یک ماه بعد از اتمام درمان هیچ خطری در مقایسه با زنانی که هرگز دارو مصرف نکرده اند، برای جنین وجود ندارد و بنابراین شروع بارداری پس از گذشت یک ماه از آخرین دوز دارو مجاز است.

زنان فعال جنسی در سنین باروری باید از دو نوع روش پیشگیری از بارداری، یکی اولیه و دیگری ثانویه، برای یک ماه قبل، حین و یک ماه بعد از درمان استفاده کنند. در عوض زنان ممکن است پرهیز کامل از تماس جنسی را برای این بازه زمانی انتخاب کنند. برخی از پزشکان اصرار دارند که تمام بیماران خانم که مستعد باروری هستند، در این مدت از قرص ضدبارداری استفاده کنند، حتی اگر از نظر جنسی فعال نباشند. نکته مهم، همه بیماران، زن و مرد باید از مسئله خطر دارو در بارداری آگاه باشند و در هر بار مراجعه به مطب گوشزد شود که دارو را با کسی تقسیم نکنند و در طول درمان یا ماه بعد از پایان درمان خون اهدا نکنند، چون خون این افراد حاوی دارو هست و اگر به خانم بارداری تزریق شود می تواند عوارض در جنبن ایجاد کند.

حساسیت به نور

حساسیت به نور را اکثر بیماران گزارش می کنند، به طوری که در طول درمان با ایزوترتینوئین به راحتی آفتاب سوخته می شوند. پزشکان باید بیماران را از عدم آفتاب گرفتن و استفاده از سالن های برنزه سازی مصنوعی یا سولاریوم بر حذر دارند. قبل از قرار گرفتن در معرض آفتاب، بیماران باید از یک کرم ضد آفتاب با طیف وسیع با SPF 30 یا بالاتر و بالم لب که حاوی ضدآفتاب است استفاده کنند و لباس محافظ آفتاب بپوشند. استفاده از چتر هنگام استخر یا ساحل و جلوگیری از قرار گرفتن در معرض آفتاب بیش از حد در ساعات اوج آفتاب، از ساعت 10 صبح تا 3 بعدازظهر توصیه می شود.

درمان آفتاب سوختگی ممکن است شامل استفاده از کمپرس آب سرد یا خنک به مدت ۱۰ دقیقه چند بار در روز و آسپیرین (یا در صورت حساسیت به آسپرین، استامینوفن را انتخاب کنید) باشد. در صورت ایجاد تاول پس از آفتاب سوختگی، بیماران باید به دنبال مراقبت های پزشکی باشند. امولسیون موضعی بیافین (Biafine) ممکن است به تسکین و التیام آفتاب سوختگی کمک کند.

ترک و خشکی لب ها

بیشتر افراد هنگام استفاده از ایزوترتینوئین لب هایشان دچار التهاب خفیف می شود. این یکی از رایج ترین عوارض دارو است. برای جلوگیری از زخمی شدن لب ها روزانه ۱۰ مرتبه یا بیشتر از یک بالم لب با ضدآفتاب با SPF30 پیشنهاد کنید، پماد وازلین را نیز می توانید در نظر بگیرید. گزینه دیگر این است که بیمار چند بار در روز و به دنبال استفاده از بالم لب، یک پارچه گرم و مرطوب را بین لب ها به مدت 5 دقیقه نگه دارد.

برای التهاب شدیدتر لب ها بیماران ممکن است علاوه بر اقدامات قبلی از پماد هیدروکورتیزون OTC ۱٪ یا از پماد کورتیکواستروئید کم قدرت با نسخه پزشک دو تا سه بار در روز و برای چند روز استفاده کنند. استفاده از پمادهای کورتیکواستروئید بیش از چند روز به دلیل عوارض جانبی احتمالی توصیه نمی شود.

درماتیت (اگزما)

درماتیت، خشکی پوست و ورم پوستی استئوتوتیک نیز در طول درمان با ایزوترتینوئین به خصوص در صورت، بازوها و دست ها نسبتا شایع است. بندرت ممکن است پوسته ریزی کف دست یا پارونیشیا ایجاد شود. به بیمارانی که تمایل به گرم کردن بیش از حد دارند باید یادآوری شود که این رفتار نتیجه معکوس دارد. من پیشنهاد می کنم که بیماران بیش از یک بار در روز حمام یا دوش آب گرم راحت (نه گرم) نگیرند، مگر این که کاملا ضروری باشد. صابون های ملایم مانند Dove، Olay یا Gentle Cleansing Bar یا پاک کننده های غیرصابون مانند Cetaphil Gentle Cleaner نیز در به حداقل رساندن خشکی مفید است.

بعد از دوش گرفتن استفاده از یک لوسیون مرطوب کننده خوب را توصیه کنید. Triple Crea یک کرم دست عالی و Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer ™ SPF 30 یک مرطوب کننده و ضدآفتاب عالی برای صورت است. اقدامات اضافی برای مقابله با خشکی شامل مرطوب کننده هوا برای اتاق خواب در هنگام هوای سرد و باز نگه داشتن لای پنجره حمام در شب است. از آن جا که داروهای موضعی آکنه ممکن است به خشکی بیفزایند، قطع سایر داروهای موضعی آکنه در صورت استفاده از ایزوترتینوئین توصیه می شود.

در صورت ایجاد درماتیت، بیماران ممکن است یک کرم یا پماد هیدروکورتیزون 1٪ را برای دوره های کوتاه مدت امتحان کنند یا ممکن است به تجویز یک کرم کورتیکواستروئید با قدرت پایین تا متوسط نیاز داشته باشند که معمولا بثورات را به سرعت کنترل کرده و از بین می برد. تجویز پماد موضعی یا خوراکی آنتی بیوتیک ضداستاف/استرپتوکوک ممکن است در شرایط نادری که در آن عفونت ایجاد می شود، لازم باشد. پمادهای آنتی بیوتیکی OTC به طور کلی در درمان عفونت باکتریایی موثر نیستند.

خون دماغ شدن

بیماران ممکن است به دلیل خشکی غشاهای مخاطی بینی و درنتیجه شکنندگی رگ های خونی، گاهی اوقات دچار خون دماغ شوند. مالیدن وازلین دو بار در روز به مخاط بینی و اسپری بینی سالین، ممکن است به جلوگیری از این مشکل کمک کند. باید به بیماران یادآوری شود که اعمال فشار به بینی به توقف خونریزی بینی کمک می کند. اگر خونریزی به راحتی متوقف نشود، باید به دنبال مراقبت های پزشکی باشید.

شعله ور شدن آکنه

در حالی که بدتر شدن خفیف آکنه گاهی اوقات در حالی که روی درمان با ایزوترتینوئین است اتفاق می افتد، اما ندرتا برافروختگی شدید (آکنه فولمیناس) نیز ممکن است رخ دهد. معمولا دو ماه طول می کشد تا بیمار شاهد بهبودی با ایزوترتینوئین باشند. برای جلوگیری از بدتر شدن جوش ها لازم است که درمان را با دوزهای کم (0.5 میلی گرم در کیلوگرم در روز یا کم تر) شروع کرده و به تدریج در طی ویزیت های بعدی دوز را به میزان معمول 1 میلی گرم در کیلوگرم در روز افزایش دهید. ارتباط با بیماران در این مورد ضروری است. گاهی اوقات ممکن است یک دوره محدود کورتیکواستروئید سیستمیک با دوز کم برای کنترل شعله ور شدن شدید لازم باشد.

خشکی چشم

خشکی چشم به طور معمول خفیف است اما ممکن است ایجاد شود. گاهی اوقات خشکی باعث تاری دید یا تحریک چشم می شود. در این موارد پوشیدن لنزهای تماسی به ویژه لنزهای سخت ممکن است دشوار باشد. برای بیمارانی که خشکی یا تحریک چشم دارند، اشک مصنوعی می تواند کمک کند. در صورت کم نشدن علائم، مشاوره چشم پزشک ممکن است نیاز شود.

علائم اسکلتی عضلانی

درد عضله یا درد مفاصل در حدود ۱۵٪ از مصرف کنندگان ایزوترتینوئین رخ می دهد که معمولا ملایم و قابل تحمل هستند و گاهی اوقات شدیدتر می شوند. بیماران می توانند در هر فعالیت بدنی که تحمل می کنند شرکت کنند اما اگر درد شدید باشد، ممکن است نیاز به قطع ایزوترتینوئین یا کاهش دوز باشد.

آلوپسی

به بیماران اطلاع دهید که در حدود ۱۰٪ از مصرف کنندگان ایزوترتینوئین، ریزش مو اتفاق می افتد، معمولا خفیف است و برای دیگران قابل توجه نیست. بندرت ممکن است نیاز به قطع درمان با ایزوترتینوئین باشد. من بیشتر به دلیل درخواست بیمار درمان با راکوتان را قطع کرده ام نه به دلیل ضرورت.

کاهش دید در شب

کاهش دید در شب در حدود ۵٪ از مصرف کنندگان ایزوترتینوئین رخ می دهد. به بیماران تاکید کنید که هنگام رانندگی در شب مراقب باشند یا در صورت وخیم شدن شرایط از رانندگی در شب خودداری کنند.

اسکار پوست

حائز اهمیت است که بیماران بدانند به دلیل خطر ایجاد زخم، از اپیلاسیون، موم و لیزرهای تهاجمی در طی شش ماه پس از درمان خودداری کنند. بیماران باید در طول درمان و ۱۲ ماه پس از درمان، از لیزرهای لایه بردار قوی و درم ابراژن جهت درمان اسکار آکنه خودداری کنند. گرچه انجام برخی از لیزرها جهت بهبود ظاهر بیمار در زمانی که دوز دارو در حال کاهش است ممنوعیت مطلق ندارد و با رعایت نکات مراقبتی قابل انجام است.

سرکوب مغز استخوان

کم خونی، لکوپنی (کاهش گلبول سفید خون) یا ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت خون) گه ‍ گاه با شمارش کامل خون دیده می شود. به بیماران آگاهی دهید که تغییرات کم است و معمولا عواقبی ندارد، به شرطی که بیمار از نزدیک تحت نظر باشد. در موارد نادری که شدت سرکوب شدیدتر باشد، پزشک ممکن است تصمیم بگیرد که درمان را تنظیم کنند یا کلا آن را متوقف کند.

چربی خون

افزایش سطح تری گلیسیرید و کلسترول نسبتا شایع است و با پروفایل های معمول چربی خون ناشتا تشخیص داده می شود. این بیماری اغلب در افرادی که دیابت شیرین، اضافه وزن یا سابقه شخصی یا خانوادگی تری گلیسیرید یا کلسترول بالا دارند، وجود دارد. افزایش سطح معمولا خفیف است و عواقبی ندارد و پس از پایان درمان طی یک یا دو ماه عادی می شود.

بندرت هیپرتری گلیسیریدمی شدید رخ می دهد که پانکراتیت حاد، می تواند یک عارضه بالقوه باشد. علائم و نشانه های پانکراتیت شامل درد در قسمت فوقانی شکم، قسمت میانی کمر، حالت تهوع، استفراغ، تب، زردی و ورم شکم است. به بیماران اطلاع دهید که با نظارت صحیح پانکراتیت کاملا قابل اجتناب است. اگر سطح تری گلیسیرید افزایش یابد، ممکن است درمان را متناسب با آن تنظیم کنید.

رژیم کم تری گلیسیرید ممکن است برای بیماران مفید باشد، بنابراین تهیه یک لیست رژیم غذایی مفید است. در صورت نیاز یکی از استاتین ها مانند زوکور (سیمواستاتین، مرک) یا لیپیتور (آتورواستاتین، فایزر) می تواند به کنترل این سطح کمک کند.

عوارض کبدی

عوارض کبدی یک عارضه جانبی ایزوترتینویین است که اغلب با آزمایش آنزیم های کبدی در خون مشخص می شود. معمولا افزایش سطح آنزیم کبد خفیف است و نیازی به تغییری در درمان وجود ندارد. اگر افزایش آنزیم های کبدی به طور قابل توجهی خارج از محدوده باشد، تنظیم دوز یا قطع ایزوترتینوئین ممکن است نیاز باشد.

به دلیل همپوشانی عوارض جانبی بین ایزوترتینوئین و ویتامین A، سازمان غذا و دارو FDA هشدار می دهد در هنگام مصرف ایزوترتینوئین از مصرف هر گونه مکمل حاوی ویتامین A، حتی با دوز پایین در مولتی ویتامین ها خودداری شود. با نظارت و مونیتوریگ مناسب آزمایشگاهی خطر ابتلا به کبد بسیار ناچیز است.

بیشتر مولتی ویتامین ها حاوی ویتامین A یا بتاکاروتن در محدوده 3500 تا 5000 IU هستند. اگر بیماران مایل به ادامه یا شروع یک مولتی ویتامین باشند، مکمل مولتی ویتامین ebA (همه چیز به جز A) یک مولتی ویتامین است که حاوی ویتامین A نیست.

قبل از شروع درمان با ایزوترتینویین باید در مورد هر گونه مشکل کبدی قبلی مانند هپاتیت ویروسی، الکلی یا سیروز از بیماران خود سوال کنید. با توجه ویژه به داروهای بالقوه هپاتوکسیک، لیستی از تمام داروهایی را که بیماران در حال حاضر مصرف می کنند، تهیه کنید. بیماران باید از مصرف زیاد الکل در حین درمان خودداری کنند، بنابراین در صحبت با بیماران اطمینان حاصل کنید که آگاهی لازم را داشته باشند.

تغییرات خلق و خوی

بیماران ممکن است در طول درمان با ایزوترتینوئین افسردگی یا سایر اختلالات روان پزشکی را تجربه کنند، اگر چه ارتباط بین ایزوترتینوئین و افسردگی همچنان بحث برانگیز است. گزارش های نادر از خودکشی در طول درمان با ایزوترتینوئین گزارش شده است، اما آن ها کم تر از حد انتظار در جمعیت عمومی رخ داده است. بنابراین به نظر نمی رسد بین ایزوترتینوئین درمانی و خودکشی ارتباط آماری وجود داشته باشد. با این وجود مهم است که در هنگام بررسی درمان با ایزوترتینوئین به هر گونه سابقه بیماری روانی و ایده های خودکشی توجه داشته باشید. در صورت لزوم توصیه می شود پزشک متخصص مراقبت های اولیه یا روان پزشک را در روند تصمیم گیری مشارکت دهید.

افزایش فشار داخل مغز (Pseudotumor Cerebri)

کم تر از ۱٪ از مصرف کنندگان ایزوترتینوئین دچار فشار داخل مغزی بالا می شوند. بیماران باید بدانند در صورت بروز سردرد، حالت تهوع، استفراغ یا تاری دید که به نظر می رسد غیرعادی است یا در طی یک یا دو روز برطرف نمی شود، با پزشک تماس بگیرند. قبل از تهیه ایزوترتینوئین حتما داروهای تجویز شده و بدون نسخه پزشک را با بیماران خود مرور کنید. طبق پروتکل های FDA مصرف آنتی بیوتیک از خانواده تتراسایکلین ها و هر گونه مکمل ویتامین A از جمله ویتامین A در مولتی ویتامین ها، همراه با مصرف ایزوترتینوئین منع مصرف دارد. در صورت تمایل بیمار به ادامه مولتی ویتامین در طول درمان، بیمار می تواند از مولتی ویتامین فاقد ویتامین A استفاده کند.

شکل 8 علائم فشار داخل مغزی

اگر زود تشخیص داده شود و ایزوترتینوئین متوقف شود، سودوتومور مغزی خودبه خود برطرف می شود. اگر چنین علائمی نادیده گرفته شوند یا گزارش نشوند، بیماری می تواند به آرامی بدتر شود و به طور بالقوه تهدیدکننده زندگی شود. اگر نگرانی قابل توجهی وجود داشته باشد، مشاوره مغز و اعصاب توصیه می شود. معاینه فاندوسکوپیک برای پاپیلما و گاهی اوقات اسکن MRI ممکن است برای ارزیابی بیشتر لازم باشد.

بیماری التهابی روده

کم تر از 1% بیمارانی که ایزوترتینوئین مصرف می کنند به بیماری التهابی روده مبتلا می شوند. قبل از شروع درمان از او سوال کنید که آیا بیمار تا به حال در مدفوع خون دیده، علائم گوارشی یا سابقه کولیت اولسراتیو یا بیماری کرون داشته است. اگر در حین درمان، خونریزی از راست روده، اسهال خونی یا علائم غیرمعمول دستگاه گوارش ایجاد شود، بیمار باید بلافاصله با پزشک خود تماس بگیرد.

افزایش قند خون

گاهی اوقات افراد مبتلا به دیابت متوجه می شوند که کنترل سطح قند خون در حالی که ایزوترتینوئین دارند دشوارتر است. برای بیماران دیابتی کنترل دقیق قند خون ضروری است. در صورت مشکل در کنترل سطح قند خون از بیماران بخواهید که با شما و پزشک مراقبت های اولیه یا متخصص غدد تماس بگیرند تا رژیم درمانی آن ها اصلاح شود.

---