اكوكارديوگرافي جنين ( بازنگري جديد )

دکتر فریدون آشنایی [ فوق تخصص بيماريهای قلب اطفال ]آدرس وب سایت : www.drashnaei.ir
آدرس مطب : شريعتي،بالاتر از سه راه ميرداماد ،بعد از مترو شريعتي ،جنب پمپ بنزين كوچه شواري اولين ساختمان پزشكان تلفن مطب : 22843289 - 021

يکی از دلایل مرگ و میر نوزادان در هنگام تولد اختلالات مادرزادی قلب است که طبق آمارها شیوع آن ٨مورد از هر ۱۰۰۰ نوزاد متولد شده گزارش شده است. بنابراین تشخیص قبل از تولد می تواند تاثیر بسزایی در کیفیت مراقبت های مورد نیاز نوزاد داشته باشد.

از آنجایی که قلب ارگان کاملا پیچیده اياست، در هفته هاياولیه بارداری امکان بروز اشکالات زیادی در شکل گيريآن وجود دارد. اینگونه مشکلات مادرزادی شامل ایجاد خطراتی در قلب و نیز ایجاد ارتباط غیرعادی بین قسمتهای راست و چپ قلب و بالاخره تغییر شکل دریچه هايقلب میشود.
این در حالی است که در صورت تشخیص بموقع این بیماریها در دوران جنینی علاوه بر درمان سریع، در صورت پیچیده بودن عارضه با هماهنگی پزشکی قانونی و نظر خانواده اجازه ختم بارداری صادر میشود.
اکوکاردیوگرافی قلب جنین یکی از روش های تشخیص اختلالات مادرزادی قلب است که به کمک آن می توان ساختار قلب جنین را بررسی کرده و بسیاری از اختلالات عمده را قبل از تولد نوزاد تشخیص داد.

روش انجام اکوکاردیوگرافی قلب جنین همانند سونوگرافی است و توسط پزشک فوق تخصصقلب اطفال انجام می شود. بهترین زمان برای انجام اکوکاردیوگرافی جنین هفته ۱۸ الی ٢٢بارداری است . با توجه به محدودیت سقط قانونی در ایران توصیه می شود قبل از هفته ۱۹ انجام شود تا در صورت وجود نقایص عمده قلبی بتوان از سقط قانونی جنین استفاده کرد.

برخی از مشکلات و نارسایی های قلبی جنین را می توان با استفاده از روشهای موجود درمان کرد، اما در صورت تشخیص یک نارسایی پیچیده قلبی که غیر قابل درمان باشد از همان مراحل اولیه تشخیص داده می شود و با اجازه پزشک قانونی حاملگی ختم می یابد.
میزان شیوع نارسایی های قلبی بصورت هشت مورد در هر هزار تولد زنده است.
هم اکنون بسیاری از بیماری های مادرزادی قلب قابل درمان هستند، اما در عین حال بیماری های پیچیده قلبی نیز وجود دارند که غیر قابل درمان و مرگ و میر در آنها بالا است.از جمله این بیماری ها تکامل نیافتن سمت چپ قلب است (hypoplastic left heart syndrome ) و نوزادانی که با این مشکل متولد می شوند در همان ۲۴ ساعت اول احتمال مرگ آنها بالاست .
هر چند استفاده از این دستگاه هیچ گونه عارضه احتمالی برای مادر و جنین ندارد، اما استفاده روتيناز آن برای همه مادران توصیه نمی شود.

گروه های پر خطر (که کاندید انجام اکوی جنین می باشند) :
1- سابقه فامیلی (در خانواده و یا فرزندان قبلی) ابتلا به ناهنجاري هايمادرزادی قلبی دارند.

2- در خانواده هایی که مادر یا پدر و یا فرزندان سابقه ابتلا به ناهنجاري هاي مادرزادی غیر قلبی را داشته اند استفاده از اکوی جنینی توصیه می شود.

3- همچنین مادرانی که مبتلا به یک سری بیماری های متابولیکی از جمله دیابت، فنیل کتونوری و یا لوپوس هستند احتمال ابتلای جنین آنها به نارسایی های قلبی در مقایسه با سایرین بیشتر است.
نکته: بیماری لوپوس یک اختلال خودایمنی است که در آن دو نوع آنتی بادی اتو ایمیون با نام های anti-La(SSB) و anti-Ro (SSA) تولید شده که توانایی عبور از جفت را دارند. در صورتی که این آنتی بادی ها به جنین برسند می توانند روی ضربان قلب جنین اثر گذاشته و منجر به مرگ داخل رحمی جنین شوند، ويا نوزاد با ضربان قلبي خيلي پايين متولد ميشود و معمولا نياز به پيس ميكر دارند .
در صورت تشخیص به موقع اثر آنتی بادی بر جنین می توان با دادن دارو بی نظمی قلبی را بر طرف نمود. احتمال انتقال آنتی بادی های لوپوس یه جنین در هفته های ۱۸ الی ۲۴ بارداری بیش از هر زمان دیگر است از این رو توصیه می شود در این بازه زمانی هر ۲ هفته یک بار اکوکاردیوگرافی قلب جنین انجام شود.

4- علاوه بر این مادرانی که سقط های مکرر داشته اند.

5- سابقه نازایی و استفاده از روشهای کمک باروری (مثل IVFو یا ICSI) داشته اند.

6- مادرانی که سابقه مصرف دارو بخصوص سابقه مصرف داروهای اعصاب (مثل لیتیوم) را دارند احتمال حاملگی های همراه با نارسایی های قلبی در آنها بیشتر است.

7- وجود سابقه بیماری های عفونی دوران حاملگی مثل سرخجه، سیتومگالوویروس، آنتروویروس ها و پاروویروس ها.

8- یکی از علل بروز هیدروپس در جنین مشکلات قلبی است. از این رو برای یافتن علت ایجاد کننده هیدروپس اکوی قلب می تواند کمک کننده باشد.

9- مصرف داروهای تراتوژن در زمان حاملگی مثل الکل، آمفتامین، ضد تشنج ها، لیتیوم، ویتامینA (رتینوئیک اسید) و وارفارین.

10- وجود یک یافته غیر طبیعی در سونوگرافی معمولی مثل شک به بیماریهای قلبی یا خارج قلبی، اختلالات ریتم قلب جنین (آریتمی)، هیدروپس فتالیس، افزایش یا کاهش ضربان قلب جنین که با اصطلاح تاکی کاردی و برادی کاردی شناخته می شود،ادم پشت گردن جنین (NT بالا در ناهنجاری قلب و عروق، هم در جنین های نرمال و هم در جنین های غیر طبیعی از نظر کروموزوم، دیده می شود، لذا نقایص قلبی یکی از علل شایع NT بالای جنین است. بنابر این حتی در صورت طبیعی بودن نتیجه آمنیوسنتز و کاریوتیپ جنین، انجام اکوی قلب جنین ضروری است)، اختلالات مایع آمنیوتیک، کاهش رشد جنین.

11- با توجه به احتمال وجود مشکلات قلبی در همراهی با ناهنجاری های مادرزادی، در صورتی که هر گونه یافته غیر طبیعی در سونوگرافی دیده شود جهت اطمینان از سلامت قلب جنین، اکوکاردیوگرافی توصیه می شود.

12- تشخیص بیماری های کروموزومی در دوران جنینی.

دوقلویی بخصوص دوقلوهای مونوکوریون که جنین ها از یک جفت تغذیه می کنند.

13- وجود سطح غیر طبیعی از مارکرهای بیوشیمیایی در خون مادر مثل AFP و HCG

14- در مواردی که احتمال وجود نقایص کروموزومی جنین طبق آزمایشات غربالگری در محدوده خطر متوسط یعنی ۱/۲۵۰ الی ۱/۱۰۰۰ قرار بگیرد پس انجام مشاوره ژنتیک، انجام اکوی قلب جنین به مادر پیشنهاد می شود.

نكته قابل توجه : با توجه به اينكه در اغلب موارد ناهنجاريهاي مادرزادي قلب سابقه فاميلي قبلي وجود ندارد و هم چنين مادر باردار نيز ممكن است ريسك فاكتوري نداشته باشد ،در بعضي از مراكز دنيا بصورت روتين براي تمام خانم هاي باردار اكوي جنين انجام ميشود ولي در كشور ما فعلا به تمام خانم هاي باردار توصيه نمي شود .

کاربرد اکوکاردیوگرافی در جنین :
با تشخیص اختلال در ضربان قلب جنین، میتوان با تجویز دارو ضربان را به حالت طبیعی یا نزدیک به طبیعی رساند. همچنین با تشخیص بیماریهای قلبی قبل از تولد زمینه برای درمان بیماران بعد از تولد فراهم میشود.
بیماریهای قلبی مادرزادی تحت عوامل مولتی فاکتوریال از جمله ارث و عوامل محیطی بروز میکند و نمیتوان از بروز آنها جلوگیری کرد. با اکوکاردیوگرافی قلب جنین میتوان این بیماریها را تشخیص داد و نسبت به درمان به موقع اقدام کرد.