آنژین قلبی یا سندروم حاد کرونری :

سالانه حدود یک میلیون بیمار با سندروم حاد کرونری درامریکا بستری می شوند که درصدی از آنها انفارکتوس قلبی و بقیه دچار آنژین ناپایدار قلبی شده اند.درحالی در انفارکتوس کامل قلبی انسداد کامل یک رگ تغذیه کننده عضله قلب یا سرخر گ های کرونری رخ می دهد .در آنژین ناپایدار یا انفارکتوس غیر کامل ناشی از انسداد شدید یا غیر کامل رگ کرونری است .بنظر می رسد با توجه به افزایش پیشرونده افراد مسن تر و شیوع بالای دیابت شیوع این شکل سندروم کرونری نسبت به انفارکتوس کامل رو به افزایش است .

تعریف آنژین قلبی :

آنژین پایدار :

زمانی تنگی سرخرگ های کرونری حدود 70درصد قطر سرخرگ رادرگیر کند بصورت علایم درد قفسه سینه یا تنگی نفس یا طپش قلب هنگام فعالیت بروز می کند .درد آنژین پایداراغلب بصورت احساس ناراحتی یا سنگینی عمیق ومبهم و با نا حیه ای نامشخص و بندرت بصورت درد است .که احساس وزنه سنگین روی سینه یا کشیدن طناب دور سینه یا عطش به هوا و...وعلایم بسیار غیر اختصاصی دیگر نیز بصورت شایع دیده می شود .بیشتر ین مشخصه بیماری در این مرحله بروز علایم اغلب با فعالیت فیزیکی و ورزش یا بدنبال استرس روحی است که با استراحت یا مصرف زیرزبانی نیترو گلیسیرین در عرض 5تا 10 دقیقه بهبودی می یابد .آنژین قلبی درواقع درد ناشی از کمخونی یا نرسیدن خون واکسیژن و موادغذایی لازم به عضله قلب دراثر عدم تعادل بین عرضه خون بدلیل تنگی سرخرگ کرونر با نیازعضله قلب به خون در اثر فعالیت یا استرس یا تاکیکاردی یا عفونت وتب یا پر کاری تیرویید ایجاد می شود.وقتی تنگی سرخرگ کرونر خیلی شدید باشد درد قفسه سینه در هنگام استراحت نیز بروز خواهد کرد که اصطلا حا آنژین ناپایدار می گویند .

آنژین ناپایدار :

معمولا در این مرحله علایم بصورت درد مشخص در ناحیه پشت جناغ و سمت چپ قفسه سینه یا درد در گلو یا فک تحتانی یا پشت قفسه سینه یا شانه چپ یا سطح داخلی آرنج یا درد قسمت فوقانی شکم و بالای ناف و گاهی دردهای سمت راست قفسه سینه بروز می کند درصورتی که به یکی از شکل های زیر باشد به آن آنژین ناپایدار می گویند :

درد هنگام استراحت یابا حداقل فعالیت که بیش از 20دقیقه طول می کشد و با استراحت یا مصرف نیترو گلیسیرین یا مسکن رفع نمی شود. درد کاملا شدید که بیما ر را از خواب بیدار می کند یا دردی که اخیرا شروع شده است . درد قفسه سینه که نسبت به دردهای قبلی شدت یا فرکانس یا سطح فعالیت کمتری یا مدت زمان بیشتری طول می کشد.

بررسی دلایل آنژین ناپایدار یا انفارکتوس :

پنج پروسه مهمی که تا امروز بعنوان عوامل شناخته شده در بروز حمله قلبی یا انفارکتوس مطرح هستند عبارتند از :

پارگی یا زخم در پلاک آترو اسکلروتیک که سبب فعال شدن سیستم انعقادی و پلاکت های مو جود در گردش خون در ناحیه آسیب دیده و تشکیل ترومبوز یا لخته روی پلاک و انسداد کامل یا نسبی سرخرگ کرونر و بروز حمله قلبی می شود که شایعترین علت ایجاد حمله قلبی است . انسداد دینامیک یا اسپاسم که این فاکتور در مواردی در افراد مستعد حتی بدون تنگی کرونر و در بعضی با اسپاسم در ناحیه یک تنگی کو چک مکانیکی کرونر سبب بروز یک حمله قلبی می شود.مثلا آنژین پرینزمتال یا در اثر تحریک آدرنرژیک با استرس شدید یا سرما یا مصرف کوکایین ... انسداد شدید مکانیکال سرخرگ کرونر در اثر پیشرفت تدریجی آترواسکلروزیا تنگی رگ بعد از آنژیوپلاستی که لومن سرخرگ را شدیدا تنگ کرده و سبب انسداد رگ می شود . التهاب در پلاک بصورت التهاب موضعی یا دراثر یک التهاب سیستمیک آنژین ناپایدار ثانویه که در اثرافزایش شدید در نیاز عضله قلب به اکسیژن یاکاهش رسیدن اکسیژن به عضله قلب به علت تاکی کاردی تب کاهش فشار خون آنمی ایجاد می شود .

علایم بالینی سندروم کرونری :

دربین بیمارانی که با تشخیص سندروم حاد کرونری در بیمارستان بستری می شوند زنان 30تا45درصد آنژین و25تا30درصد انفارکتوس دارند.بیمارانی که با آنژین مراجعه می کنند اغلب سابقه سکته قلبی و دیابت و آنژیو پلاستی قبلی و سن بالاتری و سابقه آنژین و درگیری عروقی در رگهای غیر قلبی هم دارند و حدود 80درصد سابقه ای از بیماری عروق کرونر قبل از واقعه حاد کرونری دارند.معمولا مهمترین و شایع ترین علامت سندروم حاد کرونری درد شدید قفسه سینه است که بیش از 20دقیقه طول می کشد در ناحیه پشت جناغ سینه یا سمت چپ قفسه سینه یا درگلو یا فک تحتانی یا پشت قفسه سینه یا شانه چپ که با استراحت یا نیترو گلیسیرین رفع نمی شود و درد ماهیت فشاری یا خفه کننده یا وزنه سنگین روی سینه یا عطش به هوا یا بصورت آروغ مکرر یا سکسکه و همراه با تعریق و تهوع و رنگ پریدگی واضطراب شدید و احساس مرگ و....بروز می کند و بیمار با ترس و اضطراب شدید و عرق سرد روی پیشانی و مشت گره کرده روی سینه و تنگی نفس شدید و درد سینه به اورژانس قلب یا به متخصص قلب مراجعه می کند .

روش های تشخیص سندروم حاد کرونری یا حمله قلبی :

شرح حال و معاینه بالینی نوار قلب یا ECG مارکر های آزمایشگاهی اکوکار دیو گرافی تست ورزش اسکن تالیوم CT ANGIOGRAPHY آنژیو گرافی کرونر و کاتتریسم شرح حال و معاینه بالینی : اورژانس و یک معاینه اولیه و شرح حال کوتاه و ثبت علایم حیاتی نوار قلب گرفته می شود و بر اساس معاینه اولیه و نوار قلب تصمیم به بستری در بخش مراقبت ویژه قلب یا تحت نظر در اورژانس گرفته می شو د. که پس از اقدامات تشخیصی و درمانی اولیه با استراحت مطلق و مونیتورینگ ریتم قلب و فشار خون و گرفتن یک رگ محیطی ودادن اکسیژن و قرص آسپیرین جویدنی ونیتروگلیسیرین زیرزبانی ودرصورت لزوم تزریق مخدر و کنترل ضربان و افزایش فشارخون با داروهای تزریقی و ارسال نمونه خون برای اندازه گیری مارکرهای بسیار دقیق آزمایشگاهی از نظر انفارکتوس قلبی یا نکروزمیوکارد انجام میشود.با تکرار نوار قلب بیمار از نظر ریسک حمله قلبی و نیاز به بخش ویژه ارزیابی و از نظر نوع و ادامه اقدامات تشخیصی و درمانی تصمیم گیری می شود . درصورتی در عرض 6تا 12 ساعت تحت نظر در اورژانس درد بیمار برطرف شد بیمار ازنظر ریتم قلبی و وضعیت همو دینامیک تثبیت شد و نوارقلب و مارکرهای قلبی تغییری نداشت یا نرمال بود و براساس شدت ریسک بیماری کرونر در گروه ریسک پایین قرار بگیرد بیمار ترخیص و با درمان های اولیه بصورت سرپایی اقدامات تشخیصی کامل انجام و درمورد ادامه درمان تصمیم گیری می شود. بیماران پرخطر براساس شرح حال و معاینه بالینی و نوار قلب ومارکرهای آزمایشگاهی در بخش مراقبت ویژه قلب بستری می شود.ازآنجا که بیشترین ریسک مرگ و میر و حمله قلبی در ساعات اولیه شروع حمله قلبی است و50درصد مرگ در یک ساعت اول شروع حمله قلبی است .لذا تشخیص علایم هشدار دهنده سکته قلبی و در دسترس بودن امکانات کنترل حمله قلبی و رساندن بیماربه نزدیک ترین مرکز درمانی در کوتاه ترین زمان ممکن می تواند نجات دهنده یک بیمار یا تهدید کننده حیات یک انسان باشد..

نوار قلب یا ECG:

درهر بیماری که با درد قفسه سینه یا تنگی نفس یا طپش قلب به اورژانس یا کلینیک مراجعه می کند و مشکوک به حمله قلبی است اولین اقدام گرفتن ECGاست که بلافاصله در بدو ورود انجام می شود در50درصد اولین نوار قلب تشخیص حمله قلبی مشخص می شود و ECGمکرر و پیاپی در عرض 6تا12ساعت حدود 75درصد موارد انفارکتوس را مشخص می کند.گاهی در نوار قلب وجود سکته های قدیمی و تغییرات بلو ک شا خه ای یا آریتمی یا تغییرات هیپر تروفی دیواره های قلب یا بزرگی حفرات قلب یا التهاب پرده های قلب و تغییرات دال بر ایسکمی یا انفارکتوس مشخص شده و بر اساس تغییرا ت نوار قلب بیمار تعیین ریسک می شود.

مارکرهای آزمایشگاهی :

امروزه تست های بسیار حساس و دقیق آزمایشگاهی که می توان درکمتر از یک تاسه ساعت از شروع درد قفسه سینه حمله قلبی و انفارکتوس را با دقت بالای 95درصد تشخیص دهد وجود دارد که بخصوص اندازه گیری میزان تروپونین TوIوآنزیم CKmbدربدو ورود به اورژانس و 6و12ساعت بعد دربیمار با درد قفسه سینه و تغییرات نوار قلب می تواند انفارکتوس قلبی را تشخیص داد یا موارد پر خطر آنژین قلبی را که نیاز به مراقبت ویژه قلبی و اقدامات تشخیصی تهاجمی دارد تعیین ریسک و دروان کرد.البته امروزه از مارکرهای التهابی مثل :اندازه گیری CRPhs- کلیرانس کراتی نین HbA1C- قندخون میکرو آلبومینوری وBNPنیز برای تعیین ریسک استفاده می شود .علاوه بر تستهای مذکور بررسی عوامل خطر مثل دیابت و هیپر لیپیدمی و عوامل تشدید کننده ایسکمی مثل کم خونی یا پر کاری تیرویید یا نارسایی مزمن کلیه انجام می شود درمورد لیپید های پلاسما بدلیل اینکه درفاز سندروم حاد کرونری بعداز 24ساعت حدود 30تا40 درصد سطح خونی انها کاهش می ابد بهتر است در همان 24ساعت اول از حادثه قلبی سطح پلاسمایی آنها اندازه گیری شود وبرای کنترل این عوامل تصمیم گیری شود تا ریسک حمله قلبی کاهش یابد.

تستهای غیرتهاجمی :

اکوکاردیو گرافی :

این روش بسیار ساده و دردسترس و بی خطر و درهر بیماری با هر شرایطی بصورت سیار نیز قابل انجام است . از اکو کاردیو گرافی برای بررسی اندازه حفرات قلبی التهاب پرده اطراف قلب- دریچه های قلبی عوارض سکته قلبی محاسبه فونکشن بطن چپ- وجود لخته یا توده در حفرات قلب پارگی در دیواره قلب یا دریچه ها بیماری مادرزادی یا روماتیسم دریچه ای قدیمی - .....استفاده می شود .

تست ورزش :

دربیمارانی که درگروه ریسک پایین قرار می گیرند یعنی بیمارانی که ریسک فاکتورهای کمی دارند یا ریسک فاکتور قلبی ندارند و درد قفسه سینه با همان اقدامات اولیه درمانی کنترل شده است و درعرض 24ساعت گذشته درد قفسه سینه نداشته اند یا نوارقلب نرمال و بدون تغییر دینامیک دارندو ازنظر نوارقلب اولیه امکان انجام تست ورزش باشد یا تغییری در مارکرهای قلبی ندارند و آنزیم های قلبی نرمال است و بیمار از نظر ریتم قلب و همودینامیک وضعیت تثبیت شده ای دارد برای تشخیص بیماری عروق کرونرو هم چنین تعیین ریسک بیماری کرونرو نیاز احتمالی به اقدامات تهاجمی تست ورزش انجام می شود .براساس نتیجه تست ورزش بیماران پرخطر کاندید آنژیو گرافی کرونر ودرمان های مداخله ای مثل آنژیو پلاستی یا جراحی بای پس عروق کرونر می شوند.ودربیمارانی که نتیجه تست ورزش منفی باشد برای بررسی از نظر سایر علل غیر قلبی درد قفسه سینه ارجاع می شوند یا دربیمارانی که تست ابنورمال کم خطر دارند یا نتیجه تست ورزش دوپهلو و غیر تشخیصی باشد برای درمان دارویی یا استفاده از تستهای دیگر تشخیصی مثل اسکن تالیوم تصمیم گیری می شود.

دربیمارانی که براساس شرح حال و معاینه بالینی و تغییرات نوارقلب و مارکرهای آزمایشگاهی درگروه پرخطر قرار میگیرند مثل :سن بالای 70سال- سابقه دیابت آنژین بعد از انفارکتوس- سابقه بیماری عروق محیطی سابقه سکته مغزی قبلی یا بیمارانی که در 48ساعت گذشته درد سینه داشته اند یا درهنگام استراحت درد سینه دارندیا آنژین ثانویه دارند یا علایم افت فشارخون یا نارسایی قلب را دارند یا دردهای مکرر در طول 24ساعت داشته اند .بیمارانی که تغییرات نوارقلب دارند یا مارکرهای آزمایشگاهی افزایش یافته دارند مثل تغییر در تروپونین یا آنزیم CKmb وافزایش CRPو CBCو BNPو کراتی نین وافزایش قند خون یاHbA1Cدارند این گروه ازبیماران معمولا کاندید آنژیو گرافی و درمان مداخله ای می شوند .گاهی دراین بیماران برای تعیین پیش آگهی و تعیین اثربخشی درمان دارویی یا ایسکمی باقیمانده پس از تثبیت وضعیت بیمار تست ورزش با پروتکل خاصی انجام می شود . اسکن تالیوم :

دربعضی از بیمارا ن که بدلیل بیماری نورولوژیک یا ارتوپدی یا چاقی یایک بیماری سیستمیک غیر قلبی قادر به انجام تست ورزش نیستند و یا تغییراتی در نوار قلب پایه دارند که امکان تست ورزش تشخیصی نیست .دربیمارانی که نتیجه تست ورزش دو پهلو و غیر تشخیصی بوده برای تشخیص بیماری عروق کرونر و گاهی برای تعیین شدت یا ریسک بیماری کرونر و تعیین پیش آگهی و گاهی برای تعیین زنده بودن بافت قلبی در ناحیه انفارکتوس از روش های تصویر برداری با اسکن تالیوم و تزریق مواد رادیو اکتیو استفاده می شود .

آنژیوگرافی :

روش تهاجمی و نهایی برای تشخیص قطعی بیماری عروق کرونر و تعیین شدت ودرصد تنگی کرونرو تعداد سرخرگ تنگ کرونر و تعداد و شدت تنگی های قسمت ابتدایی رگهای اصلی و محاسبه فونکشن بطن چپ انجام می شود که این روش با استفاده از بی حسی موضعی در کشاله ران یا از طریق عروق دست با استفاده از کاتترهای خاصی مواد حاجب را در عروق کرونر تزریق وبا استفاده از دستگاههای رادیولوژی در نماهای مختلف از عروق قلب عکسبرداری می کنند .معمولا پس از آنژیو گرافی وضعیت بیمار از نظر تشخیص بیماری عروق کرونر و تعیین شدت و ریسک بیماری کرونر و نوع درمان مشخص و تصمیم گیری می شود.

CT Angiography :

این روش عکس برداری از جدید ترین روش های تشخیصی بیماریهای قلبی بوده و بعنوان یک نوع CT Scanو یک آنژیوگرافی غیر تهاجمی است که دربیماران با ریسک پایین بسیار دقیق بوده وبخصوص منفی بودن از نظر بیماری عروق کرونربسیار تشخیصی است و هم چنین رو ش تشخیصی خوبی برای آنومالی مادرزادی عروق کرونراست .گاهی برای بررسی بازبودن گرافت های بای پس کرونر یا باز بودن استنت کرونر نیز استفاده می شود . ازاین روش برای بررسی کلسیفیکاسیون کرونر و بررسی پلاک های اترو اسکلروتیک یا تغییرات اترواسکلروز در دیواره عروق کرونر یا بررسی آئورت یا سرخرگ ریوی یا رگهای محیطی نیز استفاده می شود .

درمان : درمان دارویی آنژیوپلاستی عمل جراحی بای پس کرونر

درمان دارویی :

از داروهای مختلفی دردرمان حمله قلبی یا سندروم حاد کرونر برای کنترل مرحله حاد یا درمان طولانی مدت بیماری عروق کرونر استفاده می شود که خوشبختانه هرروز داروهای جدیدتر و موثر تر و کم خطرتری وارد بازار دارویی می شود . هر کدام از داروهای قلبی با هدف و منظور خاصی هر بیماری تجویز می شود که ممکنه دربیمار دیگری اثری نداشته باشد. بعضی از داروها برای کنترل درد یا اضطراب و استرس و کاهش کار قلب و استراحت بیشتری به عضله آسیب دیده یا در معرض خطر قلب تجویز می شوند .داروهای دیگر برای کنترل ضربان و ریتم قلب و بعضی داروها برای کنترل فشار خون بیماریا تقویت عضله قلب یا برای کنترل هیپرلیپیدمی و کنترل قندخون و جلوگیری از تشکیل لخته خون یا پیشرفت و گسترش لخته در رگهای قلب و...بکار می روند.

داروهایی که برای کنترل درد و اضطراب و استرس بیمار استفاده می شوند البته اکثر داروها اثرات مضاعف ومتعددی دارند :

نیتروگلیسیرین یا نیترات ها

این داروها درواقع از اولین داروهای مصرفی دردرمان سندروم حاد کرونری هستند که با گشاد کردن عروق باعث کاهش کارقلب و کاهش فشارخون و کاهش تقاضای قلب و بهبود خونرسانی به قلب و کاهش درد قلبی می شوند و بهبود آستانه فعالیت و کاهش درد قلبی در حین فعالیت می شوند .اشکال زیرزبانی قرص خوراکی- چسب و پماد جلدی اسپری و فرم های تزریقی در کنترل دردهای قلبی و کنترل حملات فشار خون استفاده می شوند

از مشتقات مورفین در سندروم حاد کرونری برای کنترل دردهای شدید قلبی و کنترل اضطراب و بیقراری و کنتر ل نارسایی قلب و ادم ریه استفاده می شود . از داروهای ضد پلاکت و ضد ترومبوز مثل :آسپرین و کلو پیدوگرل یا پراسوگرل... آسپرین در سندروم حاد کرونری دربدو ورود بیمار و در طول دوره بستری معمولا با دوز بالاتر و در زمان ترخیص برای مدت طولانی با حداقل دوز برای پیشگیری از تشکیل لخته در محل پلاک های آترو اسکلروز و انسداد رگها و سکته قلبی یا جلوگیری از پیشرفت و گسترش لخته قبلی استفاده می شود .یکی از داروهایی که درپیشگیری از سکته قلبی و مغزی و حوادث حاد کرونری یا تشکیل لخته روی استنت های کرونر توام با کلوپیدوگرل براساس پروتکل های خاصی و بمدت مشخصی باید استفاده شوند. بتابلوکر: این داروها نیز از موثر ترین داروهای قلبی برای کنترل حمله قلبی و پیشگیری از حوادث قلبی و مرگ و گیر قلبی هستند که برای کنترل ضربان قلب کنترل فشار خون دربیماران کرونری کنترل درد قلبی کنترل نارسایی قلب کنترل و پیشگیری آریتمی های قلبی و ... بصورت وسیعی در مرحله حاد و درمان طولانی مدت بیماران قلبی بکار می روند مثل : متو پرولول آتنولول و ... کلسیوم بلو کر ها :دسته دیگری از داروهای قلبی که با گشاد کردن عروق و کنترل ضربان قلب و کنترل فشا رخون در بیماران بیماری عروق کرونر و فشار خون کاربرد دارند مثل :آملو دیپین دیلتیا زم وراپامیل هپارین وLMWH:این داروها معمولا در فاز حاد بیماری برای کنترل و پیشگیری از تشکیل لخته و گسترش آن بصورت تزریقی و با کنترل تستهای آزمایشگاهی بکار می روند. استاتین ها و داروهای ضد هیپر لیپیدمی :مثل آتورواستاتین یا سیمواستاتین این داروهااز موثرترین داروهای قلبی برای کنترل کلسترول بخصوص کلسترول بد خون و افزایش کلسترول خوب خون وکنترل التهاب پلاک ها و گشادکردن عروق کرونر و تثبیت کردن پلاک ها و پیشگیری از پارگی پلاک ها و کاهش حملات حاد کرونری و کاهش مرگ میر و کاهش سکته مغزی و...می باشند که گاهی مشابه آسپرین در پیشگیری اولیه از بیماری کرونر بکار می روند ودربیماران با سکته قلبی یا دیابت یا بیماری اثبات شده کرونر مثل آنژیوپلاستی یا جراحی بای پس کرونر بمدت طولانی و گاهی مادام عمر استفاده می شوند که غیر از مکانیسم کنترل کلسترول با مکانیسم های متعدد دیگری در بیماران قلبی مفید بوده و در کاهش حوادث حاد قلبی و مرگ ومیر بسیار موثر است حتی با سطح کلسترول نرمال خون. داروهای مهار کننده آنزیم کربنیک انهیدراز و داروهای ضد گیرنده آنژیوتنسین مثل کاپتوپریل -- انا لا پریل -- لوزار تان والزارتان این داروها که در اصل داروهای ضد فشار خون هستند که برای کنترل نارسایی قلب و کنترل فشارخون دربیماران کرونری و دیابتی بسیار موثربوده و ودر کنترل عوامل نوروهورمونال و تثبیت پلاک هاو کنترل التهاب پلاک ها و کاهش مرگ میر بخصوص دربیماران دیابتی و بیماران با دیسفانکشن بطن چپ بسیار مفید می باشند .

---