سندرم آسپیریشن در نوزادان

دکتر ایرج حق شناس [ فوق تخصص بیماریهای نوزادان ]آدرس وب سایت : www.drhaghshenas.com
آدرس مطب : اصفهان ، خیابان فردوسی ، ساختمان رضا تلفن مطب : 32230407 - 031

آسپيريشن ممکن است قبل از تولد و يا بعد از تولد با مقدار کم و جزئي و يا مقدار زياد و کشنده باشد. خيلي از عواملي که باعث آسپيريشن مي شود با توجه به تجارب گذشته قابل جلوگيري است.

کم شدن مرگ و مير نوزادان فولترم (1) بوسيله عمل سزارين به مجرد اين که زجر جنين با مونيتورينگ (2) تظاهر نمايد و مراقبت از نوزاداني که آسپيره نموده اند با ونتيلاتور (3) و ساير دستگاههاي نگهدارنده جنين به ما مي فهماند حالتي که در گذشته آسپيريشن کشنده ناميده مي شد قابل پيشگيري است.

ايجاد آسپيريشن يکي از علل شايع ناراحتي تنفسي نوزادان است مکونيوم در 5/0 درصد تراشه نوزاداني که به وسيله گرگوري (4) و همکاران معاينه شده ديده شده است.

20 درصد نوزاداني که آغشته به مکونيوم بوده اند ناراحتي تنفسي داشته اند. در بررسي که در شيرخوارگاه بستون انجام شده يک تا سه در هزار نوزاد زنده متولد شده به پنوموني آسپيريشن مبتلا بوده اند .

پاتولوژي : شش جنين و نوزاد که قبل از تولد و يا در موقع تولد آسپيره کرده به خوبي هوا داخل آن نشده و در محلول فرو مي رود در برنش ها مايع و لايه مخاطي ديده مي شود.

زير ميکرسکوپ خيلي از آلوئول هاي روي هم تا شده و بعضي از آنها زيادي متسع و با مايع هستند و تعدادي ديگر با سلولهاي اسکوآموس و يا با مايع آمنيوتيک پر شده اند.

در خيلي از موارد التهاب، ادم و خونريزي ديده مي شود نواحي اتلکتازي و نواحي آمفيزم و يا هر دو ديده مي شود در بعضي شش ها آمفيزم ساده به يکي از مراحل پيشرفته خود مي رسد مايع پلور در بعضي از آنها ديده مي شود در خيلي از ششها اتساع و پرخوني مويرگ ها قابل تشخيص است و در بعضي اين علائم قابل توجه بوده و اتساع طرف راست قلب واضح است.

پاتوفيزيولوژي آسپيريشن در رحم : حرکات تنفسي سريع و سطحي از مشخصات تنفس جنين است فرکانس و عمق اين حرکات به حدي است که حدود يک ميلي ليتر مايع شش در طول شاخه هاي تراشه و برونش حرکت مي کند جهت حرکت مايع در شش از آلوئول ها به طرف مايع آمنيوتيک است حتي حالاتي مثل نفس نفس زدن (6) و آه کشيدن که قبل از تولد گاهي ديده مي شود باعث وارد شدن مايع آمنيوتيک به شش نمي شود به طور آزمايشي آسفيکسي در بچه گوسفند ايجاد کرده اند که باعث تنفس عميق و ايجاد آسپيريشن شده چنين تصور مي شود که در جنين انسان زماني که تبادل هوا از پلاسنتا قطع شود مثل:

1) ( انفارکتوس ) پلاسنتا 2) جدا شدن زوردرس جفت 3) انسداد بند ناف 4) پايين افتادن فشار خون مادر
ممکن است عمق تنفس جنين را شدت داده و باعث وارد شدن مايع آمنيوتيک طبيعي و يا آلوده به شش شود اثر آن بر روي جنين بسته به مقداري است که آسپيره نموده و محتوي آن مثل سلولهاي اسکوآموس، خون، مکونيوم و ورنيکس (7) است.

بررسي شش نوزاداني که مرده متولد شده اند آسپيريشن مقدار زيادي سلولهاي اسکوآموس را نشان داده است جوس (8) و همکارانش در خرگوش بزرگ 6 4 کيلوگرمي مايع آمنيوتيک با 2300 سلول در سي سي وارد ريه نموده و متوجه شده اند که با حجم مشابه مايع طبيعي که وارد کرده اند اثر متفاوتي نداشته.

وقتي که مايع آمنيوتيک آلودگي ميکروبي و يا خوني داشته باشد تشخيص آن با پنوموني مشکل است آسپيريشن مقدار زياد مايع آمنيوتي خالص يکي از علل ترانزينت تا کي پنه (9) نوزادي است.

آسپيريشن :
علل : اسپيريشن مکونيوم دفع مکونيوم قبل از تولد علامت زجر جنين است و قبل از هفته 34 داخل رحمي ديده نمي شود بعضي از نوزادان مکونيوم را آسپيره نکرده و فقط پوست آنها آلوده به مکونيوم است Meconium stained و اين حادثه در ده درصد زايمان ها ديده مي شود در نصف موارد که مکونيوم غليظ دفع شده مکونيوم در تراشه ديده مي شود.

سير کلينيکي : در موقع تولد نوزادي که دفع مکونيوم دارد دپرسيون تنفسي تنفس غير منظم و حالت نفس نفس زدن (10) دارد اگر با لوله گذاري (11) سريع مکونيوم در موقع تولد از تراشه خارج شود به بهبودي نوزاد کمک مي شود در مطالعاتي که روي بچه گربه انجام شده نشان داده است که مکونيوم تا 20 دقيقه در تراشه با وجود تنفس باقي مي ماند و اين اهميت ساکشن نوزاد را مي رساند.

بيشتر اوقات اين مکونيوم در راه هاي انتهايي است و ساکشن تأثير زيادي ندارد.
تنفس اين نوزادان مشکل ولي رترکشن (12) که در نوزادان هيالن مامبران ديده مي شود وجود ندارد تعداد تنفس بالاست ولي رال ممکن است شنيده شود و يا نشود اگر نوزاد چند دم شديد داشته باشد هوا در قسمت انتهايي محلي که با مکونيوم انسداد نسبي يافته باقي مي ماند که بعداً با مکانيسم بال والو عمل مي کند.

قفسه سينه به نظر بزرگ مي رسد اگر نوزاد سيانوز شديد داشته باشد احتمال بالا رفتن فشار خون ريوي با جريان خون از قلب راست به چپ از راه داکتوس وجود دارد.

علائم در راديولوژي : برخلاف رتيکولوگراندولار ظريفي که در بيماري هيالن مامبران ديده مي شود. در راديوگرافي شيرخواري که مکونيوم آسپيره کرده نقاطي خشن و درشت و نامنظم ديده مي شود.

سير بيماري : اگر مقدار مايع آمنيوتيکي که آسپيره شده است زياد باشد نوزاد در چند دقيقه اول تولد مي ميرد ولي اغلب سير بيماري چند ساعت طول مي کشد و مرگ اگر قرار است اتفاق افتد در 24 ساعت اول تولد است نوزاداني که بهبودي مي يابند ممکن است تاکي پنه را به مدت چند روز يا چند هفته داشته باشند تا به تدريج تصوير راديولوژي بهبودي يابد يکي از عوارض آسپيريشن مکونيوم پنوموتراکس است که در 20 25 درصد موارد ديده مي شود و اگر وضع نوزاد وخيم شود بايستي به اين عارضه فکر کرد.

اگر تنفس نوزاد حالت نفس نفس زدن داشته باشد (Gasping) دليل بر انسداد راههاي هوايي فوقاني است ديدن فوري لارنگس بوسيله لارنگوسکوپ و ساکشن مکونيوم که باعث انسداد شده الزامي است . قبل از ساکشن مکونيوم نبايستي از دستگاه احياء با فشار مثبت استفاده شود - بهتر است براي تمام نوزاداني که با مکونيوم رنگي شده اند در موقع تولد لوله معده گذاشته و محتوي معده را براي جلوگيري از آسپيريشن ساکشن نمود بعد از انجام اين کارها درمان جلوگيري از آسپيريشن ساکشن نمود بعد از انجام اين کارها درمان نگهدارنده است.

اکسيژن تا زماني که در نوزاد رنگ طبيعي ظاهر شود بخار آب به اندازه کافي، محيط با درجه حرارت 32 تا 34 و آنتي بيوتيک که بدو دليل داده مي شود. يکي به علت اين که تشخيص افتراقي بين پنوموني به علت باکتري و آسپيريشن مکونيوم مشکل است.

دوم اين که در موش صحرايي وارد کردن مکونيوم در تراشه حساسيت آنرا نسبت به اشرشيا کلي زياد نموده است و به علاوه اتوپسي ريه اين نوزادان علامت آسپيريشن و عفونت هر دو را نشان داده است واکنش شش را پنوموني شيميايي مي دانند و اثر ضد التهابي ترکيبات استروئيد از نظر تئوري موثر ولي به طور آزمايشي اثر نداشته است.

2- Aspiration of Feeding وابسته بودن نوزاد بيمار و نارس به مايع درماني تزريقي و محدود کردن تغذيه از راه دهان شانس آسپيريشن را کم نموده است زماني که تغذيه با لوله معده شروع شود با مقدار کم آغاز مي شود و احتياج نوزاد با 7 اهم همزماني تأمين مي شود در نتيجه شانس آسپيريشن بعد از تولد کم مي شود زماني تغذيه از راه دهان را براي نوزاد شروع مي کنند که نوزاد حرکت طبيعي داشته اتساع شکم نداشته حرکات روده شنيده شود در اين هنگام با چند سي سي تغذيه مايع را شروع نموده و در صورت تحمل نوزاد متعاقب آن با شير ادامه مي دهند.

آسپيريشن تري گليسيريد در 4 نوزاد که بعنوان کمکي با تري گليسريد قبل از شروع شير تغذيه مي شدند گزارش شده است چنين تصور مي شود که آسپيريشن باعث کونسوليديشن ريه شده باشد وارد کردن اين مواد در تراشه خرگوش کونسوليديشن ايجاد مي کند براي جلوگيري از آسپيريشن بايستي روغن را با شير مخلوط نمود.

3- فارنژيال اينکوردينيشن در حالت طبيعي عمل بلع متعاقب مکيدن است که به نوبه خود تنفس متوقف مي شود. در موقع بلغ راه هاي بيني باز و اپي گلوت بسته است و هوا وارد معده مي شود پس از بلع اپي گلوت باز شده و هوا وارد تراشه مي شود جلوگيري از نفس کشيدن در موقع بلع مانع آسپيريشن است هماهنگي اين مکانيسم از هفته 32 تا 34 به بعد کامل مي شود قبل از اين زمان در نوزادان نارس عدم هم آهنگي وجود دارد و احتمال اسپيريشن زياد است.

علاوه بر نوزادان نارس (کمتر از 32 تا 34 هفته) بعضي از نوزادان اولين مايع را قبول نکرده و يا بر مي گردانند در موارد کمتري مايع را مي خورند و پس از چند دقيقه حالت خفگي ايجاد مي شود اين حوادث ايجاب مي کند که تغذيه با شير را در نوزاد زماني شروع نماييم که نوزاد دو تغذيه با مايع را تحمل کرده باشد نوزادي که به علت فارنژيال اينکوردينيشن آسپيره مي کند اگر خطر آسپيراسيون مايع کمتر از شير است علت فارنژيال اينکورد ينيشن موقت در روزهاي اول تولد معلوم نيست.

در سال 1952 دکارلو و همکارانش به يکصد نوزاد طبيعي 12 تا 24 ساعت بعد از تولد ماده حاجب حاوي روغن خوراندند.
در 13 نفر از آنها اين محلول در لارنکس دو قسمت شد و قسمتي از آن وارد تراشه گرديد اين حادثه بعد از روز دوم کمتر اتفاق افتاده است Decorlo متوجه شد که باريم وارد تراشه نمي شود ولي ماده مي شود گرچه در دو نفر از آنها پس از 144 ساعت هم ادامه داشته حاجب روغني وارد تراشه مي شود.

گرچه pharyngeal incoordination دائمي نادر است ولي در بين شير خواراني که استفراغ دارند و يا حالت cholking در موقع غذا خوردن دارند شايع تر است.

عکسبرداري براي تأييد تشخيص و رد کردن tracheoesophgeal fistula type لازم است وقتي اين بيماري مشخص شد براي جلوگيري از مرگ و مير شير را از راه Gastric tube بدهند. اغلب تغذيه از راه دهان را با مايع شروع مي کنند تا مشخص شود که آيا pharyngeal incoordination وجود دارد يا خير اين بيماري در شيرخواران خود به خود کنترل مي شود زماني که ادامه يابد بايستي تشخيص بيماري Dysautonomia را در نظر داشت.
4- Cricophayngeal achalasia اين بيماري کمياب در سال 1972 گزارش شد اختلاف آن با pharyngeal incoordination در اين است که در اين بيماري انقباض در فارنکس خوب است مانعي در Cricophayngeal وجود دارد و يا انقباض حلقوي مري گردني در ناحيه ماهيچه Cricophayngeal ديده مي شود.

اين شيرخواران مشکل بلع و حالت choking and Cyanosis در موقع تغذيه دارند و متعاقب آن تب و عوارض ريوي ظاهر مي شود و با اتساع قسمت تنگ بهبود مي يابند.

5- Gastroesephageal reflux گاستروايزوفاژيل ريفلاکس در شيرخواران و اطفال شايع است فرق بين استفراغ طبيعي و غير طبيعي گاهي مشکل است. عوارض ريفلاکس غير از esophagitis و تنگي قسمت تحتاني مري قبل از سال 1960 کمتر تشخيص داده مي شد و از آن موقع به بعد بررسي ها و مقالات متعددي نوشته شد. و عوارض آن که گاهي معلول کننده و يا کشنده است ذکر شده. در اين موارد در صورت شکست درمان طبي، درمان جراحي کمک کننده است.

تشخيص : با توجه به اين که افراد سالم هم در بعضي شرايط ريفلاکس دارند و دقيق نبودن راه هاي تشخيص روشهاي متعددي را براي تشخيص پيشنهاد نموده اند که ساده ترين و اولين آزمايشي که پيشنهاد شده برسي بوسيله باريم است.

1- Barium studies درصد بيمار براي تشخيص انسداد قسمت تحتاني مري و بررسي مري انجام داده شد U.G.I از نظر قيمت ارزان و بيشتر در دسترس است منفي کاذب در 14 درصد بيماراني که ريفلاکس داشتند و مثبت کاذب در 31 درصد بيماراني که ريفلاکس نداشته اند گزارش شد.

2- Esophagascopy منفي کاذب در 45 درصد بيماراني که ريفلاکس داشته اند و مثبت کاذب به نسبت صفر درصد بوده است grade ايزوفاژيتيس که با بيوپسي قابل تشخيص است با esophagoscopy قابل تشخيص نيست.

3- Esophageal biopsy بيوپسي مري بيشتر مثبت است تا Esophagoscopy و بيشتر مورد استفاده است منفي کاذب در سه درصد و بيوپسي مثبت کاذب در 13 درصد گزارش شده است.

معالجه : براي شروع درمان بايستي ساير علل استفراغ مثل
1-Duodenal , pyloric stenosis
2-Ncurologic disease
3-Metabolic didease

بررسي و کنار گذاشته شود و بايستي در نظر داشت که تعداد زيادي از شيرخواران بدون درمان بهبودي مي يابند تعدادي شير خوار که به درمان طبي جواب نميدهند احتياج به درمان جراحي دارند.

درمان : دادن غذاي سفت بالا نگه داشتن زير سر موقع تغذيه، کم کردن حجم غذا و دادن غذا به دفعات بيشتر کمک کننده است، تغيير نوع شير و محدود کردن مايعات ساده کمک کمي است و اغلب منجر به کمبود کالري مي شود.

روشي که در گذشته متداول بود و شيرخوار را به حال نيمه نشسته قرار مي دادند ريفلاکس را شديدتر مي کند، در بررسي که با روش نشسته انجام شده اسيدي کردن مري را بيشتر ميکند تا وضعيت خوابانيدن روي شکم به علاوه در وضعيت supine شيرخوار با ناراحتي تنفسي، اتساع شکم بيشتري پيدا نموده و زمان تخليه معده طولاني ميشود احتمال Aspiration and Regurgitation بيشتر از ساير وضعيت هاست.

خوابانيدن روي شکم و يا طرف راست مخصوصاً در نوزاداني که عدم تحمل دارند بهتر است در وضعيت روي شکم زمان تخليه معده سريع تر است تا وضعيت Supine و يا Left Latral و اکسيژن شرياني نوزاد هم در وضعت Prone بيشتر است. استفاده از آنتي اسيد در مدت کوتاه وقتي که علائم Esophagitis وجود دارد توصيه مي شود.

Metoclopramide and Bethanechol که باعث زياد شدن فشار Lower,esophageal,sphinccter مي شود ممکن است تا حدي کمک باشد ولي دو گاستروآترولوژيست اطفال معتقدند که صحت اين موضوع در مطالعات بعدي بايستي تأييد شود.

درمان : جراحي براي کنترل عوارضي که با درمان طبي جواب نمي دهد پيشنهاد شده: وجود ريفلاکس غير طبيعي به تنهايي احتياج به درمان جراحي و طبي ندارد، ريفلاکس را در مواردي که با زندگي طبيعي شير خوار سلامت و رشد رواني او منافات دارد بايستي کنترل نمود دو تا سه هفته درمان طبي جدي قبل از اقدام به عمل جراحي الزامي است در موارد زير درمان جراحي پيشنهاد مي شود.

Esophagitis که به صورت درد در زير جناغ و Heartburn در بالغين تظاهر مي کند در شير خواران مشخص کردن آن مشکل است علائمي مثل بي قراري در شيرخواران و امتناع از خوردن و احساس ناراحتي در موقع قورت دادن از علائم اطفال بزرگتر است در موارد پيشرفته esophagitis باعث کم خوني و Hematemesis مي شود ولي اين عوارض نادر است esophagitis شديد در نهايت باعث تنگ شدن مري مي شود.

عوارض تنفسي : يکي از عوارض ريفلاکس عوارض ريوي است که به صورت :
1- Recur rent pneumonia
2- might cough
3- stridor
4- Asthma like bronchospasm5
5-Choking spells
6- obstructive apnea C near miss
7- Sudden infant death syndrome

بعضي معتقدند که آسپيريشن محتوي معده به راههاي تنفسي باعث پنوموني نيست ولي به نظر منطقي مي رسد که مقدار کم اسيد معده ممکن است باعث عکس العمل ريوي شود.

عوارض ريوي با علائم و تأييد آن بوسيله x-ray و ساير آزمايشات است بيماران با عوارض ريوي بيشتر بيماراني هستند که احتياج به جراحي دارند.
Failure to thrive ريفلاکس به عنوان عدم رشد است وقتي که ساير عللي که مانع رشد مي شوند رد شوند.

اگر کمبود کالري با ادامه استفراغ و يا Dysphagia و امتناع از غذا خوردن باشد درمان ريفلاکس نتيجه بخش است و اگر به درمان طبي جواب ندهد جراحي پيشنهاد مي شود.

Miscellaneous اطفال مبتلا به Sandifer s syndrome با انحراف سر به طرف جانبي در موقع ريفلاکس سعي مي کنند ريفلاکس را زير Cricopharyngus نگه دارند ، ظاهر آنها شبيه بيماراني است که اختلال Cerebral Palsy دارند با درمان جراحي وضع سر به حالت طبيعي برگشته و از کجي آن جلوگيري مي شود.

استفراغي که به درمان طبي جواب نداده مانع تغذيه، بهداشت صحيح و زندگي است براي اصلاح آن جراحي پيشنهاد مي شود.
اطفال با استفراغ شديد اغلب عقب افتاده هستند و درمان بوسيله جراحی براي راحتی مراقبت و بهداشت بهتر پيشنهاد مي شود.

(مسائل رايج در طب اطفال 9 )
REFERENCE
1- Schaffer s diseases of the new born Avery teausch fifth edition 1984 . P. 128
2- The lung and its disorders in the new born infant . avery fletcher Williams fourth edition 1981 P. 275
3- Care of high risk neonate Klaus and fanaroff . 1986 third edition p. 121 p. 187
4- The pediatric clinic of North America pediatric surgery Oct . 1985 . P. 1165