آمبولی ریه و ترومبوز وریدهای عمقی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

آمبولی ریه و ترومبوز وریدهای عمقی (DVT) : ترومبوآمبولي
هر ساله از هر 1000 نفر جمعيت، تقريباً 2 نفر دچار ترومبوز وريدهاي عمقي (DVT) يا آمبولي ريه ميشوند و 25 از اين افراد نيز يک بار عود را تجربه ميکنند...

حدود 15-5 از افراد مبتلا به DVTکه درمان نشدهاند ممکن است در اثر آمبولي ريه جان خود را از دست بدهند.
خطر عود ترومبوآمبولي با گذشت زمان کمتر ميشود اما خطر خونريزي ناشي از مصرف داروهاي ضد انعقاد در حد ثابتي باقي ميماند.
به نظر ميرسد داروهاي ضدانعقاد خوراکي براي درمان DVTپروگزيمال، در مقايسه با عدم درمان، اثربخش هستند هرچند مولفان اين نوشتار فقط چند کارآزمايي در اين زمينه پيدا کردند.

در بيماران مبتلا به DVTپروگزيمال يا آمبولي ريه، مصرف طولانيمدت ضدانعقادها از خطر عود ميکاهد اما نشان داده شده که درمان بسيار شديد هم فايده اي اضافهاي ندارد. هر دو رويکرد سبب افزايش خطر خونريزيهاي عمده ميشوند.
هپارين با وزن مولکولي کم (LMWH) از هپارين تفکيکنشده اثربخشتر است و اثربخشي آن ممکن است با داروهاي ضدانعقاد خوراکي هم برابري کند، با اين حال تمام اين داروها با پارهاي عوارض ناخواسته همراهي دارند.

در مورد اين که آيا قطع تدريجي داروهاي ضدانعقاد در مقايسه با قطع ناگهاني آنها اثربخشتر است، اطلاعي در دست نيست.
در مورد اين که آيا مصرف يک بار در روز LMWHبه اندازه مصرف روزي دو بار اين دارو در پيشگيري از عود موثر است نيز اطلاعي در دست نداريم.

درمان در منزل براي پيشگيري از عود نسبت به درمان در بيمارستان موثرتر است و از نظر کاهش مرگومير نيز به همان اندازه اثربخش است.
تعبيه صافي وريد اجوف سبب کاهش موارد آمبولي ريه در کوتاه مدت ميشود اما احتمال عود DVTرا در درازمدت افزايش ميدهد.
استفاده از جورابهاي فشاري الاستيک در قياس با مصرف دارونما يا عدم استفاده از يک روش درماني خاص، سبب کاهش بروز سندرم پستترومبوتيک بعد از DVTميگردد.

در افراد مبتلا به DVTايزوله ساق، درمان ضد انعقاد با وارفارين ميتواند سبب کاهش خطر گسترش لخته به سمت پروگزيمال شود، اگرچه به نظر ميرسد درمان طولانيمدت فايده بيشتري نسبت به درمان کوتاهمدت نداشته باشد.

درمان ضد انعقاد در مقايسه با عدم استفاده از اين درمان در بيماران مبتلا به آمبولي ريه، مرگومير را کاهش ميدهد اما در عين حال خطر خونريزي را نيز بالا ميبرد. مولفان اين نوشتار در جستجوي خود فقط چند مطالعه را يافتند که به ارزيابي درمانهاي آمبولي ريه پرداخته بودند.

LMWHميتواند به اندازه هپارين تفکيکنشده، اثربخش و بيخطر باشد.
به نظر ميرسد ترومبوليز هم به اندازه هپارين در درمان آمبوليهاي عمده ريه موثر باشد اما با عوارض ناخواستهاي نيز همراه است.
به کارگيري روشهاي کمکي کامپيوتري نسب به روشهاي محاسبه دستي دوز داروي ضد انعقاد، سبب افزايش مدت زمان درمان با INRدر محدوده هدف ميشود و از ميزان بروز عوارض ترومبوتيک يا خونريزيهاي عمده ميکاهد.

تعريف ترومبوآمبولي وريدي
ترومبوآمبولي وريدي عبارت است از هرگونه حادثه ترومبوتيک که در داخل دستگاه گردش خون وريدي حادث شود و شامل DVTو آمبولي ريه ميگردد. منظور از DVT، انسداد ترومبوتيک کامل يا ناکامل (اثباتشده با راديولوژي) در دستگاه وريدهاي عمقي اندامهاي تحتاني است که شدتش براي ايجاد درد و تورم در اندام کافي باشد. DVTپروگزيمال وريدهاي بالاي زانو را مبتلا ميسازد (وريدهاي پوپليتهآل، فمورال سطحي، فمورال مشترک و ايلياکها).DVT

ايزوله ساق محدود به وريدهاي عمقي ساق است و وريدهاي بالاي زانو را درگير نميسازد. منظور از آمبولي ريه، انسداد ترومبوتيک کامل يا ناکامل (اثباتشده با راديولوژي) در شريانهاي ريوي است که شدتش براي ايجاد علايم تنگي نفس، درد قفسهسينه يا هر دو کافي باشد. سندرم پستترومبوتيک عبارت است از بروز ادم، زخم و اختلال سلامت نسج زيرجلدي اندام تحتاني به دنبال DVT.

عود يعني تشديد علايم در اثر شکلگيري ترومبوز بيشتر (تاييد با راديولوژي) بعد از يک حادثه ترومبوآمبوليک تاييد شده قبلي که به دنبال آن بهبود علامتي کامل يا نسبي رخ داده باشد. منظور از گسترش لخته عبارت است از بروز نقايص پرشدگي جديد، ثابت و علامتدار (تاييد با راديولوژي) در داخل لومن وريد که از منطقه ترومبوز قبلي گسترش يافته باشد. آزمايش مبتني بر بيمار زماني است که خود بيمار مسووليت آزمايش کردن INRخود را در منزل بر عهده دارد و اين کار را با استفاده از دستگاههاي تجاري موجود و نمونهگيري از خون مويرگي انجام ميدهد.

تنظيم دوز وارفارين و فواصل آزمايش دادن بر اساس توصيههاي متخصص سلامتي که مسووليت باليني درمان بيمار را بر عهده دارد انجام ميگيرد. خوددرماني زماني است که خود بيمار مسووليت آزمايش کردن INRخود را در منزل بر عهده دارد و اين کار را با استفاده از دستگاههاي تجاري موجود و نمونهگيري از خون مويرگي انجام ميدهد؛ در اين حالت تنظيمبندي دوز وارفارين و تنظيم فواصل آزمايشها نيز توسط خود بيمار انجام ميشود و تنها بر اساس يک قرارداد مورد توافق دو طرف، از سوي متخصص سلامت مسوول رسيدگي به امور اين بيمار حمايت و پشتيباني دريافت ميکند.

بروز و شيوع
مولفان اين نوشتار نتوانستند مطالعه پايايي براي تعيين ميزان بروز يا شيوع DVTيا آمبولي ريه در انگلستان پيدا کنند. يک مطالعه آيندهنگر اسکانديناويايي وجود دارد که ميزان بروز ساليانه را در حد8/1- 6/1 مورد در هر هزار نفر از عموم جمعيت برآورد کرده است. يک مطالعه گذشتهنگر نروژي که اخيرا منتشر شده، بروز DVTرا بين سالهاي 2001- 1995 معادل 93/0 در هر 1000 فرد سال (فاصله اطمينان 95: 02/1-85/0 به ازاي هر 1000 فرد - سال) و بروز آمبولي ريه را معادل 50/0 در هر 1000 فرد سال (فاصله اطمينان 95: 56/0-44/0 به ازاي هر 1000 فرد - سال) برآورد کرده است.

يک مطالعه استراليايي ديگر نيز بروز استاندارد شده ساليانه تمام موارد ترومبوآمبولي وريدي را 57/0 (فاصله اطمينان 95: 67/0-47/0)، بروز DVTرا 35/0 و بروز آمبولي ريه را 21/0 به ازاي هر 1000 نفر از ساکنين کشور تخمين زده است. خاستگاه قومي ممکن است بر ميزان بروز تاثير بگذارد و در يک مطالعه نيز افزايش بروز در افراد سياهپوست گزارش شده است. يک مطالعه بر روي اجساد در ايالات متحده تخمين زده است که ساليانه 600 هزار نفر در اين کشور دچار آمبولي ريه ميشوند که از اين تعداد 60 هزار نفر فوت ميکنند.

اتيولوژي و عوامل خطرزا
عوامل خطرزاي بروز DVTعبارتند از: بيتحرکي، جراحي (مخصوصا جراحيهاي اورتوپدي)، بدخيمي، بارداري، سن بالا و اختلالات ارثي يا اکتسابي پرانعقادي. مصرف قرصهاي ضدبارداري خوراکي با افزايش خطر مرگ ناشي از ترومبوآمبولي وريدي (افزايش خطر مطلق با هر کدام از قرصهاي ضدبارداري ترکيبي: 3-1 مورد مرگ به ازاي هر يک ميليون زن در سال). علت اصلي آمبولي ريه، DVTاست.

پيش آگهي
ميزان عود ساليانه DVTعلامتدار در ساق در افرادي که سابقه جراحي اخير ندارند، بيش از 25 است. ميزان موارد عود کشنده ترومبوآمبولي وريدي پس از درمان ضدانعقادي در حد 3/0 به ازاي هر 100 بيمار سال برآورد شده است. گسترش به پروگزيمال در 50-40 از بيماران مبتلا بهDVTعلامتدار ساق روي ميدهد. DVTپروگزيمال ميتواند سبب بروز آمبولي ريه کشنده يا غيرکشنده، ترومبوز وريدي عودکننده و سندرم پستترومبوتيک شود.

يک مطالعه مجموعه موارد (462 بيمار) که در سال 1946 از يک بيمارستان زنان و زايمان منتشر شده، نشان داده است که ميزان مرگومير ناشي از آمبولي ريه در افرادي که دچار DVTشدهاند و درمان دريافت نکردهاند،8/5 است. مطالعات جديدتري که روي افراد درمانشده صورت گرفته، ميزان مرگومير را 4/4 در 15 روز اول و 10 در 30 روز اول گزارش کردهاند. يک مرور غيرنظاممند بر روي مطالعات مشاهدهاي به اين نتيجه رسيده که به دنبال جراحي اخير در بيماراني که دچار DVTبيعلامت ساق پا بودهاند، ميزان بروز آمبولي ريه کشنده در حد 15-13 بوده است. ميزان بروز ساير عوارض در صورت عدم درمان DVTمشخص نيست. خطر عود ترومبوز وريدي و عوارض ديگر در حضور عوامل خطرزاي ترومبوز دهنده بيشتر است و بيشتر در مردان حادث ميشود.

منبع:

McManus R, et al. Thromboembolism. American Family Physician January 15, 2012; 85: 188-90.