ماهیت درد، پدیده ای است که تعریف آن چندان ساده و راحت نیست. تجربه های پیشین بیماران در تعیین شدت و ضعف درد بسیار تعیین کننده است. درد ناشی از بیماری سرطان هم یکی از دردهایی است که می تواند در طیفی از درد خفیف و ملایم تا درد بسیار شدید و وخیم قرار گیرد. سـرطان یکی از مهمتريـن علل مرگ در دنیا محسـوب ميگردد. مشـکل رو بـه رشـد در کشـورهای خاورمیانـه شـناخته شـده است. در ايـران نیـز سـرطان سـومين عامـل مـرگ بعـد از بيماريهـاي قلبـي و تصادفات محسـوب میشـود. وقوع سـرطان در کشـورمان ۱۱۲-۴۸ مـورد در هـر ميليـون نفـر بـراي زنـان، و ۱۴۴-۵۱ مـورد در هـر ميليون نفـر براي مردان اسـت.بیماری سـرطان اغلـب با درد همراه اسـت و درد در۷۰-۵۰ درصد از ایـن بیمـاران دیـده میشـود .

چه عواملی باعث ایجاد درد در سرطان می شود؟

درد ناشی از سرطان به دلیل پیشرفت بیماری و فشار وارد شده بر اعصاب رخ می دهد، همچنین با بزرگ شدن تومور، روی اعصاب، استخوان ها یا اندام ها فشار وارد می کند.درمان سرطان می تواند در این شرایط به درد بیمار کمک کند. با این حال، درمان های سرطانی، از جمله جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی نیز می تواند باعث درد شود.درد تقریبـا در مبتلایـان بـه سـرطان بـه دنبـال تومـور اولیـه، متاسـتاز تومـور، اشـعه درمانی، شـیمی درمانـی و یـا جراحی پدیـدار میگـردد.

انواع درد دربيماران سرطاني:

درد سرطان ، می تواند ناشی از تحت فشار یا نفوذ قرار گرفتن بخش های بدن، به منظور انجام فرایندهای تشخیصی و درمانی، یا تحت تأثیر قرار گرفتن پوست، عصب یا سایر موارد همراه با عدم تعادل هورمونی یا واکنش ایمنی ایجاد شود.به عبارت دیگر، عامل دردهای مزمن (دیرپا) بیماری سرطان و عامل دردهای گذرا (کوتاه مدت) فرایندهای درمانی یا تشخیصی است. با این وجود، پرتودرمانی و شیمی درمانی نیز پس از اتمام درمان، می توانند به ایجاد دردهای طولانی مدت منجر شوند.

درد بیماران سرطانی به صورت کم، شدید و وخیم است؛ دلایل و انواع مختلفی هم برای آن وجود دارد و برای همۀ افراد یکسان نیست. به طوریکه دردی که یک بیمار آن را شدید توصیف می کند، از دیدگاه بیمار دیگر آن درد متوسط و قابل تحمل بوده است.

1)درد حاد:

این درد، درد ناشی از جراحت است و مدت زمان کمی دوام می آورد. در واقع تا زمانی این درد ادامه دارد که جراحت بهبود یابد. مسکن ها نیز می توانند درد را تسکین دهند.

2)درد مزمن:

کنترل درد مزمن بیماران سرطانی دشوار بوده و گاهی بر اثر کنترل های اشتباه پیش می آید. درد تا حد زیادی بر کیفیت زندگی شما تأثیر گذار است که انجام کارهای روزمره مثل خرید کردن، خوابیدن و غذا خوردن را برای افراد دشوار می کند. درد مزمن یا درد مداوم می تواند بر اثر فشار هایی که سرطان بر عصب وارد می کند و استفاده از مواد شیمیایی باشد. درد مزمن به صورت شدید و خفیف بوده است و میزان این درد به نوع بیماری بر می گردد. نوع درد برای پزشک بسیار مهم بوده و با توجه به نوع بیماری، می توانند درمان صحیح را تجویز کند.

طبقه بندي دردهاي سرطاني

دردهای سرطانی انواع مختلفی دارند:

1)درد عصبی:

این درد ناشی از فشار وارده شده بر اعصاب، نخاع و آسیب دیدن اعصاب رخ می دهد. غالباً درد به صورت سوزن سوزن شدن و احساس خزیدگی در پوست است که برای فرد حس بسیار بدی خواهد داشت.گاهی درد عصبی بر اثر عمل های انجام شده پیش می آید که فرد بعد از عمل به دلیل پاره شده عصب در عمل، دردهایی را در پی خواهد داشت که به مرور و خیلی کند بعد از بهبود عصب برطرف می گردد. درد عصبی می تواند بعد از درمان بیماری های سرطانی (شیمی درمانی و رادیوتراپی) ایجاد شود.

2)درد بافت نرم:

به معنی درد در ناحیۀ عضله و اندام بدن است. این درد علائمی مانند گرفتگی، درد و لرز به همراه دارد.

3)درد فانتوم:

درد ناشی از عمل جراحی و برداشتن عضوی از بدن است. این درد بسیار شدید است، حتی هنوز پزشکان نتوانسته اند دلیل آن را کشف کنند. برای مثال خانم هایی که عمل برداشتن پستان را انجام می دهند، درد بسیاری را تحمل می کنند. گاهی درد فانتوم کم تر از یکسال بهبود پیدا می کند.

4)دردهای سوماتیک:

این نوع از دردها به علت آسیب موضعی یک عضو بدن بروز خواهد کرد.

5)درد های استخوانی:

درد هایی که بر اثر شیمی درمانی، تومور و از بین رفتن خون سازی مغز استخوان ایجاد می شود. باید به این نکته نیز اشاره کرد که میزان درد افراد در دردهای سرطانی به نوع بیماری و درمان افراد وابسته است.

مطالبي كه قبل ازشروع درمان دردهای سرطاني بايد بدانيد:

• درد شما قابل کنترل است.
• کنترل درد، قسمتی از درمان سرطان شما است.
• مراجعه به پزشک متخصص درد به کنترل درد شما کمک می کند.بهترین روش کنترل درد، پیشگیری از آغاز شدن مجدد یا پیشگیری از وخیم تر شدن آن است.
• داروهای کنترل کننده درد خیلی متنوع هستند و برای افراد مختلف داروهای مختلفی توسط پزشک تجویز می شود.
• اگر پزشک درباره پیشینه درد شما اطلاعات کافی داشته باشد، بهتر می تواند برای درمان و کنترل درد شما برنامه ریزی کند.

اقدامات درمانی کنترل درد در بدخیمی ها

• درمان ضد بدخیمی
• شیمی درمانی
• رادیوتراپی
• جراحی
• درمان دارویی
• ضدالتهابی های غیراستروئیدی
• مخدرها
• مسکن های کمکی (ضدافسردگی ها، ضد تشنج ها، بی حس کننده های موضعی خوراکی، کوتیکواستروئیدها)

اقدامات مداخله ای درد

• تزریق مداورم وریدی مخدرها
• بی دردی نورواگزیال (اپیدورال و نخاعی)
• بلوک های عصبی (با بی حس کننده های موضعی، یا نورولیز)
• تحریک طناب نخاعی، تحریک اعصاب محیطی
• روش های کنترل درد رفتاری
• سایر اقدامات (رایحه درمانی، تمدد اعصاب، داروهای گیاهی)

اصول اولیه کنترل درد سرطان (Basic Principles of cancer pain management)

سازمان بهداشت جهانی روشی سه مرحله ای برای مهار درد براساس شدت و ضعف آن ارائه کرده است. برای دردهای خفیف تا متوسط، پزشک داروهای مسکن درد مرحله یک را تجویز می کند که معمولاً آسپرین، استامینفن یا یک داروی ضد التهابی غیر استروئیدی(Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug NSAID) است. بیمار را باید از لحاظ بروز عوارض جانبی، به ویژه عوارض ناشی از NSAID، (مانند مشکلات کلیه، قلب و عروق خونی یا معده و روده)، تحت نظر داشت.
هنگامی که درد سرطان ادامه پیدا کند یا افزایش یابد، پزشک می تواند از داروهای مسکن درد مرحله دو یا سه استفاده کند. بیش تر بیمارانی که دچار دردهای ناشی از سرطان می شوند به داروهای مرحله دو و سه نیاز خواهند داشت.
در صورتی که بیمار از ابتدا درد متوسط یا شدیدی داشته باشد، پزشک از داروهای مرحله یک صرف نظر می کند و درمان را با داروهای مرحله دو و سه شروع می کند. در هرمرحله، پزشک داروها یا روش های درمانی دیگری را هم تجویز می کند. (مثلاً پرتو درمانی)

عوامل موثر بر درد ناشی از سرطان کدامند؟

1)افكار:

عواطف، افکار، محیط و میزان خستگی شما می تواند بر احساس و واکنش به درد تأثیر بگذارد. برای تیم مراقبت بهداشتی شما مهم است که نحوه تأثیر این عوامل بر را درک کند.

2) خستگي:

خستگی شدید می تواند کنار آمدن با درد را برای شما دشوار کند. از طرفی هم کمبود خواب می تواند درد را افزایش دهد. اگر خواب خوبی ندارید با پزشک خود مشورت کنید.

3)احساسات:

برخی از افراد احساس ناامیدی، درماندگی، خجالت، عصبانیت، ناکافی بودن، تحریک پذیری، اضطراب، ترس یا دیوانگی می کنند. ممکن است متوجه تغییرات رفتاری خود شوید. برخی افراد گوشه گیر و منزوی می شوند.

مکانیسم دردهای سرطانی

• نوروپاتیک : دردی است که به علت آسیب دیدن رشته های اعصاب از راه شیمیایی، مکانیکی و حرارتی ایجاد می شود .
• دردهای نوسیسپتیو : دردی است که به علت تحریک اعصاب و اندام ها به دلیل ترشح موادی که باعث صدمه به آنها می شوند ایجاد می شود .
• دردهای احشایی : دردی است که به دلیل درگیری دستگاه عصبی سمپاتیک و بافت های داخلی بدن ایجاد می شود.
• دردهای سوماتیک : به علت آسیب موضعی به یک عضو بدن ایجاد می شود
• دردهای استخوانی : دردهایی که به علت حمله تومور یا شیمی درمانی یا از بین رفتن خونسازی مغز استخوان بوجود می آید

داروهایی که جهت تسکین دردهای سرطانی تجویز می شود:

به طور کلی داروهایی که برای بیماران مبتلا به سرطان که دردهای خفیف تا متوسطی دارند، مورد استفاده قرار می گیرد، شامل موارد زیر است:

براي دردهاي خفيف:

1. استامینوفن
2. داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (آسپرین و ایبوپروفن)

براي درد متوسط تا شدید:

1. کدئین
2. مورفین
3. هیدروکودون
4. هیدرومورفون

تمامی موارد ذکرشده را نباید بدون تجویز پزشک استفاده کنید؛ چراکه ممکن است با دیگر درمان ها تداخلی داشته و سبب ایجاد مشکلات بیشتر در حین درمان شود.

درمان درد هایی که احساس سوزن سوزن شدن در بدن ایجاد می نمایند:

برای تسکین این درد ها داروهای ضد افسردگی برای بیماران تجویز می شود. برخی از داروهای ضد افسردگی برای تسکین درد حتی در افرادی که دچار افسردگی نیستند تجویز می شود. این دارو ها در ترکیبات خود دارای مواد آرام بخش و تسکین دهنده درد می باشند. این دارو ها را می توان به صورت زیر نام برد.

• آمی تریپتیلین و نورتریپتیلین (Aventyl )، (Pamelor)
• دولوکستین (Cymbalta)

اين داروها داروهای ضد افسردگی می باشند که در بعضی از موارد برای درمان درد استفاده می شوند. همچنين ازاين داروها به وفوراستفاده مي شود:

• گاباپنتین (Horizant) ، ( Neurontin)
• کاربامازپین (Carbatrol ، Equetro ، Tegretol)
• کورتیکو استروئیدها مانند پردنیزولون (استرپرد)

داروهای ضد تشنج نیز برای از بین بردن درد هایی که به صورت سوزن شدن در بدن ایجاد می شود و همچنین دردهای دردناک عصبی برای بیماران سرطانی در جهت کاهش درد سرطان تجویز می شوند. اگر دردهای ایجاد شده با استفاده از دارو درمان نشود، پزشک متخصص راهکار دیگری در نظر خواهد گرفت. به غیر از داروهای مصرفی از راهکارهای دیگری همچون:

• تزریق بلوک عصبی
• تحریک عصب الکتریکی از راه پوست
• بیوفیدبک
• طب سوزنی
• یوگا
• مدیتیشن

و….
مورد استفاده قرار می گیرد.

پیشگیری از فعالیت عصب (Nerve Blocks) در درمان دردهای سرطانی

پیشگیری از فعالیت عصب با استفاده از تزریق دارو و با بی حسی موضعی انجام می شود. این روش عصب ها را از کار می اندازد و غیر فعال می کند تا درد بیمار را کنترل کند. به این روش بلوک عصبی نیز گفته می شود.هنگامی که کنترل دردهای سرطانی با دارو امکانپذیر نباشد، باید شیوه های مختلف تخریب عصبی که از زمینه های کاری فوق تخصصین درد می باشد را به کار برد. در اینصورت، انتقال پیام های درد به نخاع و مغز کم می شود و درد کاهش می یابد و بنابراین، نسبت به روشهای دارویی، بهتر می توان درد را کنترل کرد.

در این روش درمان، ابتدا برای مطمئن شدن از اینکه یک عصب درد را منتقل می کند، کارکرد این عصب به صورت موقت توسط دارو قطع می شود. بعد از گرفتن پاسخ درمانی خوب و کم شدن میزان درد بیمار در سطح قابل قبول، شیوه های مختلفی برای قطع و از کار انداختن همیشگی عصب به کار برده می شود تا درد بیمار برای زمان طولانی (تقریبا یک سال) و به اندازه کافی کاهش یابد.

این روش درمان به صورت بدون بیهوشی و در اتاق عمل دارای دستگاه اشعه ایکس و در شرایط استریل و با بیحسی موضعی انجام می شود. البته لازم به ذکر است که ممکن است به دلایلی، درد بیمار در زمان کمتر از یکسال بازگردد.
مثلا در مورد توموری که با سرعت زیاد رشد می کند، ممکن است مدتی بعد، یک شبکه عصبی دیگر را درگیر کند و باعث برگشت مجدد درد بیمار شود. متاسفانه، همانطور که باید با سرطان به صورت پیوسته مبارزه کرد، کاهش درد آن نیز، با توجه به میزان پیشرفت بیماری، باید همیشگی باشد. در روشهای درمان تخریبی مانند این روش، احتمال بیشتری نسبت به روشهای درمان دارویی در رخداد عوارض پیش بینی نشده وجود دارد که البته، متخصصین درد با مهارتهای زیادی که در این زمینه دارند، این عوارض را به کمترین حد کاهش می دهند.

یکی از کاربردهای بلوک عصبی برای کاهش و کنترل درد سرطان پانکراس می باشد. اين روش درماني به صورت اختصاصي دركلينيك نفس توسط دكترحسين عدل خو انجام مي شود.

بلاک شبکه عصبی سلیاک برای کنترل درد سرطانهای احشاء شکمی

در مراحل پایانی بیماری که تومور گسترش وسیعی یافته است، به دلیل درگیری نواحی و اعصاب مختلف، امکان کنترل درد با بلوک یک یا دو شبکه عصبی وجود ندارد. در این زمان باید از روش فراگیرتری برای کنترل درد بیمار استفاده کرد و انتقال هرگونه پیام درد در نخاع را مهار کرد. در این روش کاتتر باریکی در کنار نخاع قرار میگیرد و به یک پمپ دائمی زیرپوستی یا خارج از بدن متصل میشود و با تزریق دائمی مورفین و سایر ترکیبات دارویی در کنار نخاع و اثر مستقیم این داروها بر سطح نخاع، انتقال پیام های درد در نخاع کاملا متوقف میشود.

بطور خلاصه در این روش بیماری وجود دارد و درد هم ایجاد میکند ولی هیچ دردی به مراکز عصبی بالاتر منتقل نمیشود و بیمار درکی از درد ندارد و بیدردی کامل برای بیمار ایجاد میشود . البته در کنار تاثیر درمانی فوق العاده، این روش درمانی خطرات، عوارض و البته هزینه بیشتری دارد و نگهداری بیمار هم نیازمند دقت، تجربه و آموزش بیشتری است.

ساير روش هاي كنترل درد دربيماران سرطاني:

بلوک سمپاتیک

این تکنیک اعصاب سیستم سمپاتیک را هدف قرار می دهد. این سیستم شامل تمام رشته های عصبی است که از نخاع به سراسر بدن انتشار یافته اند و فعالیت های خودبه خودی بدن مانند فشار خون، هضم غذا و تعریق را کنترل می کنند. بلوک سمپاتیک برای بهبود بسیاری از دردهای مزمن مفید هستند. این تکنیک در مورد انواع سرطان مانند سرطان اندام های لگنی کاربرد دارد. اگر این روش به صورت موقت اثربخش باشد، روش هایی به کار گرفته می شوند که اثر طولانی تری برای تسکین درد دارند.

امواج رادیویی

در این روش از امواج رادیویی برای تخریب حرارتی اعصاب استفاده می شود. این تکنیک مسیر درد در گانگلیون سه قلو، نخاع، ابتدای ریشه پشتی نخاع و گانگلیون ریشه پشتی، زنجیره سمپاتیک، مفاصل فاست و اعصاب محیطی را تخریب می کند. زمانی از این تکنیک استفاده می شود که با روش های دیگر موفقیتی در درمان درد حاصل نشده باشد.

پمپ های ایمپلنت(تزريق درنخاع)

1. ابتدا دوزهای پایین دارو در اطراف نخاع تزریق می شود. اگر اثربخش بود، وسیله ای به صورت ایمپلنت قرار می گیرد که دارو را درست به داخل مایع نخاعی برساند. مورفین که نوعی مخدر است ازجمله این داروها است. پمپ و مخزن دارو با جراحی در محل مناسب قرار می گیرند.
2. محیطی: بعضی از دردها به داروهایی جواب می دهند که به فضای اطراف نخاع تزریق می شوند. اگر این تزریق مؤثر باشد، پمپ طوری ایمپلنت می شود که داروها درست به اطراف اعصاب موردنظر رسانده شوند.

شیوع درد در انواع بد خیمی ها

محل اولیه بدخیمی در صد متوسط بیماران با درد

• مری 87%
• استخوان (متاستاز) 83%
• لوزالمعده 81%
• استخوان (اولیه) 80%
• کبد ومجاری صفراوی 79%
• معده 78%
• گردن رحم 75%
• سینه 74%
• برونشها (مجرای تنفسی) 73%
• تخمدان 72%
• پروستات 72%
• دستگاه عصبی مرکزی (مغز و نخاع) 70%
• روده بزرگ رکتوم 70%
• دستگاه ادراری 69%
• دهان و گلو 66%
• بافت نرم 60%

درمان درد با تخریب رادیوفرکوئنسی تومور :

در این شیوه درمانی، تومور توسط یک الکترود سوزنی گرم می شود و از بین می رود. این عمل، درد را به مقدار قابل توجهی در بیمارانی که سرطان آنها در استخوان پخش شده است کاهش می دهد.

کارهایی که فرد مبتلا به سرطان باید برای کاهش درد در خود انجام دهد چیست؟

افراد مبتلا به سرطان باید در مورد درد خود با تیم سرطان مربوطه در بیمارستان يا كلينيك درد گفت و گو نمایند.آنها می توانند در مورد اینکه درد چگونه شروع شده است و یا برای مثال از استخوان درد بعد از شیمی درمانی بگویند و همچنین شدت و مدت زمانی که ایجاد شده است با کادر پزشکی خود در میان بگذارند. با دادن اطلاعات دقیق از میزان درد خود ، احساسی که دارند، و چگونگی کم شدن درد در آنها، پزشکان می توانند در کاهش این درد به شما خدمات بیشتری را ارائه دهند.داروهایی که برای کاهش درد برای بیماران تجویز می شود ممکن است در بدن آنها تاثیری نداشته باشد برای این منظور بیماران سرطانی باید تیم سرطان را در جریان قرار دهند تا آنها بتوانند داروهایی که برای تسکین درد این بیماران تجویز کرده اند را تغییر دهند.

• يك نكته كاربردي:

دردی که در شما ایجاد می شود را مقیاس بندی کنید. به این منظور که از شدت صفر تا ده به آن شماره ای را اختصاص دهید. با استفاده از این روش می توانید پزشک خود را بهتر متوجه شدت دردی که احساس می نمایید ،کنید.

داروهایی را که برای کاهش درد شما تجویز شده است را باید به صورت شبانه روزی مصرف نمایید نه هنگامی که در خود درد احساس نمودید. این دارو ها در اثر استفاده مداوم می توانند درد های مزمنی را که شما در دراز مدت با آن مواجه می شوید را کمتر نمایند.در واقع از ایجاد درد جلوگیری می نمایند.باید دارای فعالیت و انرژی باشید. برای اینکه درد های ناشی از سرطان را کم نمایید حتما باید دارو مصرف کنید. این دارو ها در کاهش درد به شما کمک می کنند. در نتیجه با دادن فعالیت بیشتر به بدن خود می توانید در تاثیر این دارو ها و در کاهش درد خود نقش موثری را ایفا کنید.

---