جراحی تعویض مفصل زانو ، امروزه درمانی رایج در بیماران مسن می باشد. این جراحی به شکل مؤثری می تواند باعث بهبود درد، اصلاح فانکشن مفصل و بهبود کیفیت زندگی شود. مدیریت درد بعد از این جراحی که اکثراً نیز بسیار شدید می باشند؛ یک چالش بزرگ براي جراح و بیمار میباشد. کنترل کافی و مناسب درد بعد از جراحی زانو می تواند یک چالش بزرگ باشد. مطالعات نشان داده که بیشتر از 50 درصد از بیماران که تحت این نوع جراحی قرار می گیرند؛ از درد شدید و قابل توجه بعد از عمل شکایت دارند.

درد بعد از عمل درصورتی که کنترل نشود ممکن است منجر به پیدایش عواقب و عوارض بسیاري شود؛ از قبیل ایسکمی میوکارد، اختلال در عمل ریه، ایلئوس پارالیتیک، رتانسیون ادراري، عوارض ترومبو آمبولی، عفونت در اثر نقص و اختلال سیستم ایمنی، تشویش و اضطراب و بالاخره مزمن شدن درد چنانچه درد بیشتر از سه ماه طول بکشد. به علاوه کنترل ناقص و ناکافی درد می تواند عدم رضایت بیمار از جراحی، اشکال در توان بخشی بیمار و بستري شدن طولانی را به همراه داشته باشد. تأثیر منفی درد در توان بخشی، سبب تأخیر و اختلال در بازگشت فانکشن و قدرت عضلات و برگشت به فعالیت معمول بیمار می گردد.

درمان ناکافی درد حاد به عنوان ریسک فاکتوري براي تبدیل شدن به درد مزمن می باشد. البته هنوز معلوم نیست که استفاده از داروهاي مسکن بتواند سبب کاهش یا جلوگیري تبدیل درد حاد بر مزمن گردد. تا قبل از سال های اخیر به منظور کنترل درد بیماران بعد از اعمال جراحی تعویض مفصل زانو ، از روش تک دارویی یا دو داروئی کمک گرفته می شد که اغلب منتج به عدم رضایت بیماران می گردید و در غالب مواقع متکی به استفاده از مخدرها بود که معمولاً همراه با عوارضی مثل دپرسیون تنفسی، تهوع، استفراغ، یبوست، خواب آلودگی و خارش بود.

از طرف دیگر همیشه بیماران و جراحان از اعتیاد به دلیل مصرف مخدرها نگران بودند. از سوي دیگر کاربرد داروهاي ضدالتهابی غیراستروئیدي بخصوص در مقادیر بالا می تواند با عوارض متعددي همراه باشد؛ بنابراین استفاده در این بیماران پیشنهاد نمی شود. استفاده از بی حس کننده های موضعی و بلوک عصبی هم اثرات کوتاه مدت داشته و دوزهاي بالاي این داروها نیز می تواند عوارض قلبی عروقی مثل کلاپس عروقی و اختلالات دستگاه عصبی مرکزي و محیطی را به همراه داشته باشد.

آنچه در این مطلب میخوانید :

علل درد پس از جراحی تعویض مفصل زانو

مهم ترین مرحله در یافتن راه حلی برای ناراحتی مداوم این است که ابتدا علت درد مشخص شود. بدون دانستن علت درد، یافتن یک درمان مناسب بسیار دشوار است. شایع ترین دلایل درد پس از تعویض مفصل زانو عبارت اند از:

• شل شدن ایمپلنت: این مورد اغلب، سال ها یا دهه ها پس از تعویض زانو ایجاد می شود. بااین حال یک دلیل نادر برای درد مداوم بعد از جراحی تعویض مفصل زانو است.
• عفونت: عفونت یک مشکل جدی و نگران کننده است. هرگونه افزایش درد پس از تعویض مفصل زانو باید از نظر عفونت بررسی شود. در اغلب موارد علائم عفونت مشخص است؛ اما عفونت های کم ممکن است دلیل ناراحتی مداوم باشند که به راحتی قابل تشخیص نیستند.
• مشکلات پاتلوفمورال (کاسه زانو): مشکلات کاسه زانو یکی از دلایل عمده درد تعویض مفصل زانو است. نیروهای قابل توجهی حتی در فعالیت های عادی مانند بلند شدن از روی صندلی یا پایین آمدن از پله ها به کاسه زانو وارد می شود. دست یافتن به عملکرد خوب کاسه زانو با یک عمل تعویض مفصل زانو، حتی برای یک جراح ماهر از نظر فنی می تواند چالش برانگیز باشد.
• مشکلات تراز بندی: بسیاری از بیماران بر روی برند یا نوع ایمپلنت جایگزین زانو تمرکز دارند؛ اما اکثر جراحان به شما می گویند اهمیت برند ایمپلنت بسیار کمتر از کاشت آن است. ایمپلنت نامناسب ممکن است بدون توجه به برند، عملکرد خوبی نداشته باشد. جراحان در حال بررسی این هستند که آیا استفاده از کامپیوتر به بهبود تراز بندی ایمپلنت کمک می کند یا خیر.
• سایر مواردی که می تواند باعث درد مداوم شود؛ شامل بورسیت، سندرم درد منطقه ای پیچیده و عصب فشرده شده است.

علائم معمول تشخیصی

این علائم می تواند به پزشک شما در تشخیص کمک کند:

• درد مداوم در هنگام راه رفتن می تواند نشانه شل شدن ایمپلنت باشد.
• درد هنگام حرکت در پله ها نشان دهنده ی مشکل در ناحیه زانو است.
• ظاهر شدن ناگهانی درد، شکستگی یا آسیب دیدگی را نشان می دهد.
• درد همراه با تورم، قرمزی و تب نشانه های قوی عفونت است.
• تغییر شکل در ناحیه زانو، نشانه ای از یک مشکل کشکک زانو است.

سپس جراح، زانوی شما را معاینه می کند. معاینه فیزیکی می تواند به شناسایی مشکلات عفونت، سفتی و تراز کمک کند. اطمینان از سالم بودن مفصل تعویض شده ی زانو مهم است.

تصویربرداری

اشعه ایکس و سایر آزمایش ها می توانند تراز و شل شدن را ارزیابی کنند. شل شدن بسیار کم، ممکن است در اشعه ایکس دیده نشود و اسکن استخوان یا تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) انجام شود. علاوه بر این، مطالعات تصویربرداری ویژه ای وجود دارد که می تواند به طور خاص برای ارزیابی مشکلات مربوط به تعویض مفصل زانو انجام شود. اشعه ی ایکس با روش فلوروسکوپی (در زمان واقعی) انجام می شود و رادیوگرافی برای ارزیابی رباط ها نیز گاهی انجام می شودکه برای آسیب های بافت نرم مناسب تر است و در صورت وجود عفونت یا التهاب مربوط به بورسیت یا التهاب مفصل می تواند بسیار مفید باشد.

تست های آزمایشگاهی

مطالعات آزمایشگاهی که گاهی انجام می شود؛ شامل نشانگرهای التهاب، مانند میزان رسوب گلبول های قرمز (ESR) و آزمایش های پروتئین واکنش پذیر (CRP) است. افزایش این نشانگرهای التهاب می تواند عفونت یا سایر بیماری های التهابی پزشکی را نشان دهد.

یکی از روش های متداول برای تشخیص علت درد بعد از تعویض مفصل زانو، آرتروسنتز (آسپیراسیون مفصل) است. این روش شامل فروبردن یک سوزن به مفصل زانو برای به دست آوردن مقداری مایعات از اطراف ایمپلنت است. مایعی که مایع سینوویال نامیده می شود؛ می تواند در آزمایشگاه تجزیه وتحلیل شود تا علائم عفونت یا تبلور غیرطبیعی در اطراف مفصل زانو بررسی شود. آزمایش هایی که معمولاً روی مایع مفصلی انجام می شود شامل شمارش گلبول های سفید خون (WBC)، رنگ آمیزی گرم باکتری و کشت باکتری است.

روشهای درمان درد زانو پس از تعویض مفصل

روش درمانی انتخابی بستگی به علت درد دارد و بعید است که درمان کورکورانه به نتیجه مطلوبی منجر شود. به طورکلی برای مقابله با درد مزمن پس از آرتروپلاستی زانو اقدامات زیر انجام می شوند:

• برنامه های دارویی: درد پس از جراحی تعویض مفصل زانو باید در بیمارستان تا حد زیادی از بین برود. دردی که بلافاصله بعد از عمل به وجود می آید با داروی مسکن درمان می شود. اگر درد پایدار باشد؛ ممکن است دارودرمانی طولانی مدت نیاز باشد. درمان درد، تحت نظر پزشک با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی مانند ایبوپروفن، دیکلوفناک یا ناپروکسن می تواند انجام شود و اگر این داروها مؤثر نباشند؛ ممکن است پزشک همراه با آن ها داروهای مخدر نیز تجویز کند.
• انجام منظم و پیوسته فیزیوتراپی: در بیشتر موارد فیزیوتراپی کمک مؤثری در بهبود درد دارد.
• تغییر عادات حرکتی و اجتناب از انجام فعالیت های سنگین
• بلوک عصب های محیطی
• جلوگیری از اضافه وزن

در صورت شل شدن یا شکستن پروتز جدید، داروهای مسکن فقط درد را از بین می برند؛ اما علت را از بین نمی برند. در این گونه موارد تعویض مجدد مفصل زانو و جایگزینی پروتز باید انجام شود.
اگر وجود عفونت در زانو تائید شود؛ لازم است بسته به زمان و میزان عفونت برای درمان آن اقدام شود. باید توجه داشت که عفونت زانو مسئله ای جدی است و صرفاً با اتکا به آنتی بیوتیک نمی توان آن را درمان کرد.
درصورتی که علت درد، انسداد عروقی باشد؛ ممکن است پزشک داروهای رقیق کننده ی خون را تجویز کند.

مدیریت درد قبل از شروع درد

اگر درد بعد عمل زانو کنترل نشود؛ حساسیت به درد افزایش می یابد. گذرگاه های عصبی، حس درد را از محل جراحی به مغز منتقل می کند. زمانی که درد مدت طولانی ادامه یابد و این گذرگاه ها تحلیل برود، تسکین درد بعد از عمل زانو دشوار می شود. مدیریت درد پیش از شروع آن، بیمار را از این فرایند دردناک نجات می دهد. بیماری اندکی قبل از جراحی مسکن دریافت می کند و پس از جراحی نیز در وقفه های زمانی مشخص، مسکن دریافت می کند.

ابلیشن رادیوفرکوئنسی (RFA) برای تسکین درد زانو

ابلیشن رادیوفرکوئنسی (RFA) نوعی عمل مبتنی بر تزریق است که در آن ضایعه حرارتی روی بعضی عصب ها ایجاد می شود تا فرایند انتقال سیگنال های درد به مغز مختل شود و به این ترتیب درد یک موضع معین آرام شود. هرچند سال‎ها است که از این تکنولوژی برای درمان دردهای ستون فقرات استفاده می شود، اما کاربرد آن برای زانودرد مزمن به تازگی مطرح شده است. این درمان مؤثر برای بیمارانی توصیه می شود که از درد متوسط تا شدید یا آرتروز زانو رنج می برند. این گروه از بیماران احتمالاً عمل های بسته یا تزریق هایی مانند تزریق استروئید یا درمان های دیگری از قبیل سینویسک (Synvisc) را برای روان کردن مفصل امتحان کرده اند؛ اما نتیجه نگرفته اند.

چنانچه بیمار نیاز به جراحی تعویض مفصل زانو داشته باشد اما برای انجام این عمل بسیار جوان باشد یا نخواهد که جراحی و دوران بهبود پس از آن را تحمل کند؛ در این شرایط، متخصص ارتوپد زانو، رادیو فرکانسی را برای تسکین درد توصیه می کند. به علاوه برخی از بیمارانی که پس از تعویض کامل مفصل زانو همچنان از درد رنج می برند؛ می توانند از مزایای این درمان مؤثر برخوردار شوند.

بلوک عصبی

داروی بلوک عصبی در عصب نزدیک به محل جراحی تزریق می شود. چنانچه عمل تعویض مفصل زانو انجام شده باشد؛ بلوک عصب های سر استخوان ران انجام می شود. عصب های استخوان ران مسئول احساس درد در جلوی ران و زانو است؛ بنابراین درد بعد از جراحی زانو عمدتاً توسط این عصب به مغز منتقل می شود. پس از انجام بلوک عصبی، داروی بی حسی موضعی مانع از انتقال پیام درد از راه عصب استخوان ران می شود و به این ترتیب درد ساکت می شود. تزریق بلوک عصبی، تحت هدایت سونوگرافی انجام می شود تا متخصص سوزن را دقیقاً در نقطه صحیح، یعنی بخش بالای استخوان وارد کند. چون سوزن فقط از پوست و بافت چربی ناحیه کشاله ران رد می شود، بیمار متحمل حداقل ناراحتی می شود.

تکنولوژی های تصویربرداری به تازگی پیشرفته تر شده است و این دستاوردها موفقیت بلوک عصبی پس از جراحی تعویض زانو را افزایش داده است. تجهیزات جدیدتر و سونوگرافی پیشرفته، در کنار کاهش نسبی قیمت های تجهیزات، بلوک عصبی را به روشی قابل قبول برای تسکین درد پس از عمل تعویض کامل مفصل زانو تبدیل کرده است و به این ترتیب پزشک می تواند درد را در موضع مورد نظر تسکین دهد. بلوک عصبی عوارض جانبی داروهای مسکن مانند حالت تهوع و بی حالی را کاهش می دهد تا بیمار سریع تر، دوران نقاهت را پشت سر بگذارد و تمرین های طب فیزیکی را شروع کند.

ضد دردهای چند وجهی

پزشکان از ترکیبی از داروهای مسکن با مکانیسم اثر متفاوت استفاده می کنند تا این داروها اثر یکدیگر را تکمیل کند و احتمال بروز عوارض جانبی به حداقل برسد. این رویکرد به ضد دردهای چندوجهی موسوم است.

نمونه هایی از ضد دردهای چندوجهی

یک رویکرد یگانه برای مصرف ضد دردهای چندوجهی وجود ندارد. برای مثال بیماران داروهای زیر را پس از جراحی تعویض زانو دریافت می کنند:
بلوک عصبی محیطی و مسکن های موسوم به داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)
استروئیدها و NSAIDs درد و التهاب را کاهش می دهند.
علاوه بر استروئید و یا NSAIDs، داروی بی حسی موضعی نیز حین جراحی در استخوان اطراف مفصل تزریق می شود تا درد پس از عمل کمتر شود.

این راهبردهای تسکین درد را می توان جایگزین داروهای مخدر کرد یا برای تقویت اثر آن ها به کار برد تا بیمار به دوز کمتر یا ضعیف تری از داروهای مخدر نیاز داشته باشد.
کاهش مصرف مسکن های مخدر
پزشکان و بیماران برای تسکین سریع درد یا کاهش درد متوسط تا شدید به مسکن های مخدر وابسته هستند. هرچند داروهای مخدر بسیار مؤثر هستند و غالباً برای مدیریت درد لازم هستند، اما این داروها را به دلایل زیر باید با احتیاط مصرف کرد:

• مسکن های مخدر باعث مه آلود شدن مغز و احساس خستگی و یا یبوست می شود.
• عوارض جانبی داروهای مخدر موجب می شود که بیمار توانایی یا تمایل شرکت در برنامه های توان بخشی را نداشته باشد.
• مخدرها برای بعضی بیماران اعتیادآور هستند.
• داروهای مخدر به روش های گوناگون، مانند قرص، پچ، آمپول یا سرم، مصرف می شود. کاهش مصرف مسکن های مخدر پس از جراحی تعویض مفصل زانو برای اکثر بیماران مفید است.

ماندگاری اثر رادیو فرکانسی

ضایعه های حرارتی که طی درمان رادیو فرکانسی روی عصب ها به وجود آمده است، در نهایت بهبود می یابد و عصب های گرم شده عملکرد معمول خود را بازمی یابد. درد بیماران معمولاً به مدت 18 ـ 6 ماه آرام می شود.

---