مراقبت از پا در مريض هاى ديابتى

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

تکنیک های مراقبت از زخم پای دیابتی
انتخاب کفش مناسب برای بیماران دیابتی به خصوص افرادی که دچار نوروپاتی شده اند بسیار ضروری است. به طور کلی بیمارانی که کاهش حس یا بیماری عروقی دارند، در ریسک پیدایش زخم هستند. در صورتی که بیماری سابقه زخم پا داشته باشد، احتمال ایجاد زخم طی 4 سال آینده بین 28 تا 100 درصد است.مراقبت استاندارد از زخم پای دیابتی شامل پانسمان زخم، استفاده از آنتی میکروبیال های موضعی، دبریدمان و برداشتن فشار از روی زخم می باشد.به علت ماهیت هتروژن زخم پای دیابتی برای همه انواع زخم ها نم یتوان از یک نوع پانسمان استفاده کرد. با توجه به اینکه مرطوب نگه داشتن زخم باعث تسریع التیام زخم می شود، درمانگر باید بر اساس محل، اندازه، عمق، میزان اگزودا، وجود عفونت یا نکروز و حالت بافت اطراف زخم، نوع پانسمان مناسب را انتخاب کند.

هدف ایجاد یک محیط مرطوب برای زخم است که سبب ایجاد گرانولیشن، فرآیند اتولیتیک، آنژیوژنز و مهاجرت سریع تر سلول های اپیدرم به انتهای زخم می باشد. بنابراین اگر زخمی خشک است باید از پانسمان مرطوب استفاده شود، اگر زخمی اگزودا دارد باید از پانسمان جذبی استفاده شود، اگر زخمی نکروتیک است باید دبریدمان شود. از بین پانسمان های معمول، گاز مرطوب شده با سالین، هیدروژل، برای زخم های خشک و نکروتیک و Alginate، و فوم برای زخم های اگزوداتیو استفاده می شود.دبریدمان که شامل خارج کردن بافت نکروتیک، غیر زنده و یا مواد خارجی از زخم یا خارج کردن هیپرکراتوز می شود به ایجاد بافت گرانولیشن و اپی تلیزاسیون مجدد کمک می کن. دبریدمان باید فقط شامل برداشتن نسوج نکروتیک و هیپر کراتوز باشد. جراحان عروق معتقدند در پای ایسکمیک، قبل از اصلاح خون رسانی پا نباید نسوج نکروز خشک و سیاه رنگ را برداشته و زخم را بزرگتر نمود.

اگرچه در افراد دیابتی گردش خون مویرگی ممکن است طبیعی نباشد، ولی اختلال التیام در زخم های نوروپاتیک معمولاً به علت فشار روی زخم است، لذا برداشتن فشار از روی زخم (off loading) برای زخم های دیابتی که مشکل حسی دارند مفید است و روش های متعددی دارد که استاندارد طلائی آن استفاده از گچ های تماسی کامل (Total Contact Casting: TCC می باشد، ولی قبل از استفاده از آن باید مشخص شود که آیا بیمار از آن سود می برد یا نه؟ اگر زخم بیمار دردناک بوده و حس کف پا خوب باشد، باید به دنبال سایر علل زخم (به جز نوروپاتی) مانند ایسکمی، تروما، بدخیمی و یا استاز وریدی بود. در زخم های نوروپاتیک غیر عفونی استفاده از آتل های تماسی کامل باعث تسریع التیام زخم می شود. اشکال TCC در این است که ساخت آن نیاز به تجربه دارد، بعلاوه هرهفته باید تعویض شود. البته این روش نباید در افرادی که بیماری شرائین محیطی و یا عفونت فعال دارند به کار رود و لذا گچ موقت مناسب تر است.

در مجموع اگر پیشگیری از عفونت زخم مدنظر قرار گیرد، زخم پانسمان مرطوب شود و شخص روی پای مبتلا راه نرود (off loading) التیام زخم تسریع شده و ریسک آمپوتاسیون کاهش می یابد. اگر پس از دو ماه اقدامات درمانی غیر جراحی، زخم بیش از 10 درصد کاهش اندازه پیدا نکند، بیمار کاندید جراحی می شود.
اقدامات جراحی پلاستیک ممکن است با عوارض همراه باشد، اما در برخی موارد اقداماتی مانند گرافت و فلاپ، در کاهش میزان آمپوتاسیون موثر بوده است. انتظار می رود همه زخم های دیابتی که دچار استئومیلیت نشده و ایسکمیک نباشند، التیام پیدا کنند. فلپ های لوکال راندوم را م یتوان جهت درمان زخم های پا، با خون رسانی خوب و بدون عفونت به کار برد، در این صورت مشکلات استخوانی زیرین را هم می توان اصلاح کرد و حتی همه این ها را در یک مرحله انجام داد. در صورت وجود زخم های مزمن و استئومیلیت، برای پوشش زخم، استفاده از فلپهای عضلانی بر فلپهای پوستی ارجحیت دارد.

درمان با اکسیژن هایپرباریک در بیمارانی که پرفیوژن خوب دارند فایده مشخصی ندارد، ولی در چند مط العه دیده شد که در پای ایسکمیک مفید واقع شده است. بنابر این هر چند برقراری خون رسانی مجدد در پای ایسکمیک درمان استاندارد است، اگر خون رسانی به اندام ممکن نبود، درمان با اکسیژن هایپر باریک باید در نظر گرفته شود. مشکلات عروقی باید توسط جراح عروق بررسی و درمان شود. و به طور کلی قبل از بررسی و مطالعه عروقی نباید بیمار را کاندید آمپوتاسیون نمود.درمان های مکمل هم در مراقبت از زخم پای دیابتی پیشنهاد شده اند که شامل فاکتورهای رشد مشتق از پلاکت، فاکتورهای تحریک کننده گرانولوسیت ها، اکسیژن هیپر باریک و یا درمان موضعی با فشار منفی با استفاده از وکیوم می باشند.اگر زخم پای دیابتی عل یرغم مراقبتهای مناسب بهبود نیافت درمانگر باید ارزیابی مجددی شامل بررسی مجدد عروقی، بررسی استئومیلیت، بیوپسی از زخم برای رد کردن بدخیمی ها مانند ملانوم یا سارکوم کاپوزی به عمل آورد.