تزریق بتولینیوم توکسین و کاربرد آن در کودکان فلج مغزی ـ سه

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

تزریق :
آماده کردن کودک و راهنمایی والدین :
این پروسه شامل :تزریقات چند سوزن میباشد و می تواند برای کودک اضطراب زا باشد.در اینجا تعدادی از چیزهایی که میتوان با انجام آنها از میزان ناراحتی پروسه کم کرد ذکر ذکر شده است:

1. کرم EMLA که به سطح پوستی را که تزریق روی آن انجام خواهد گرفت بی حس میکند. این کرم لازم است برای مؤثر بودن برای مدت زمان حداقل یک ساعت در تماس با پوست قرار گیرد .بنابراین روی آن با بانداژ تمیز چیسبدار پوشیده میشود ودرست قبل اززمان تزریق آنرا برخواهیم داشت.

2 . اسباب بازی های مناسب سن وعروسکهایی که درجهت توضیح درمان وکمک به پرت کردن حواس کودک کمک می کنند باید دردسترس باشند. موزیک, یک پتوی مورد علاقۀ کودک و هر نوع آیتمی که یک راحتی نرمال را برای کودک شما فراهم میکند خوب ومناسب میباشد.

3. ترکیب EMLA با آمادگی مناسب بسیار در جهت کاهش میزان اضطراب وناراحتی کودک موفقیت آمیز هستند.چون این درمان تون عضله را تغیرمی دهد, کودک ممکن است در ابتدا مقداری ازحمایت هایی که توسط افزایش تون داشته ازدست بدهد.بنابراین تا زمانیکه کودک به چنین تغیراتی عادت کند توصیه می شودکه درجاهایی که خطر افتادن آنها بالا است نظارت نزدیک والدین وجود داشته باشد.

این اعمال شامل بالا و پایین رفتن از پله ها, راه رفتن درسالن ها و یا سایرمکانهای شلوغ میباشد. به جزء این احتیاطات ,هیچ نوع محدودیتی به دنبالۀ تزریقات وجود ندارد و فعالیت های نرمال میتواند ادامه داشته باشدو یا بسته به هدف پس ازتزریق امکان داردکه گچ گیری سریال ویا برنامه های توان بخشی توسط دکتر تجویز گردد. والدین میتوانید نتایج را 24 ساعت پس از تزریق مشاهده کنند اما به طور متوسط حدود2 الی 3روزوقت لازم دارد.

حداکثر تأثیر بین 1الی 2 هفته پس ازتزریق مشاهده خواهدشد واحتمالاً برای چندین ماه طول خواهد کشید.برخی تغیراتی که والدین میتوانید درکودکان مشاهده کنند شامل بهبود ROM , راحتی یشنر هنگام کشش عضلاتی , بهبود تحمل کودک جهت پوشیدن بریس, بهبود مراحل رشدی مثلcrawling , standing باشد. زمانیکه BOTOX شروع به تحلیل رفتن میکند شما باید برای تزریق دوباره با دکترتان مشورت کنند که آیا تزریق دوباره درمان مناسبی برای بدست آوردن اهداف درمانی می باشد یا خیر؟تهیۀ نوار ویدیوئی ملاکی است از توانایی های عملکری یا از الگوهای راه رفتن که درست قبل از زمان تزریق وپس از آن جهت مقایسۀ این نتایج گرفته می شوند .

در تزریقات باید نکات زیر را مد نظر قرار داد :
پرستار افراد راچک میکند که خوب باشند ودرصورت pyrexial ترزیق صورت نمی گیرد و همچنین وزن بدن.
یک ساعت قبل از استفادۀ داروهای بیهوشی,موضعی محل تزریق روی اندام که مشخص می شود.
نیم ساعت قبل از گرفتن میدازولام خوراکی بصورت mg 5/0 به ازای هر کیلوگرم تا حداکثر25mg داده شود دیکنوفناک رکتومی یا دهانی اگرلازم باشد میتواند استفاده
گردد.
استنشاق اکسید نیتروس علاوه بر میدوزولام در این کودکانی با سن رشدی در حدود 6 سال یا بالاتر جهت کاهش اضطزاب و درد استفاده میشود.
درطول تزریق یک پرستار جهت کمک و یک پرستار دیگر هم جهت انحراف توجه کودک (متخصص بازی درمانی اگر امکان پذیر باشد عالی است.) لازم است.
نیم ساعت پس از تزریق به خانه بروید.
گزارش بهGP , والدین , درمانگر وغیره داده می شود.
یک هفته پس از تزریق درمانگر جهت برنامه ریزی برای تهیۀ اسپیلنت اندام فوقانی کودک را ویزیت می کند وگچ گیری سریال بالای زانو درااین مرحله می تواند در صورت لزوم شروع گردد.
پیگیری3-2 ماه بعد برای اندام تحتانی و4 ماه بعد برای اندام فوقانی توسط درمانگران اگر ممکن باشد یا یک گزارش از این افراد.

آیا به هدف های درنظر گرفته شده دست یافته اید ؟ خانواده وکودک چه فکری می کنند ؟
ارزیابی مجدد مانند قبل از تزریقات انجام می شود.
چه تغییزاتی در آینده صورت می گیرد , دوزهای متفاوت ,عضلات متفاوت و آرام بخش بیشتر.
برنامه ای جهت تزریق دوباره اگرواقعاً سودمند است.
تزریق دوباره هر 6-4 ماه با یک انجام می شود و درصورت لزوم ارزیابی کامل طرح ریزی می گردد.

فاصلۀ زمانی بین تزریقات :
براساس تجربه روی افراد بالغ، تزریق دوباره نباید در فاصلۀ زمانی كمتر از 12 هفته انجام شود. برای این كار دو دلیل وجود دارد :
1- درتزریق های با فاصلۀ کمتر ایجاد پادتن بیشتر می شود و از این رو ممكن است تعدادنا پاسخگوهای ثانویه را افزیش می دهد.
2- اگر فاصله ی زمانی بین تزریقات كم باشد یك رابطۀ غیر خطی بین پاسخ و مقدار مصرف انتظارمی رود

عوارض جانبی تزریق :
عوارض جانبی موضعی به صورت شکل گیری هماتوم است و عوارض جانبی سیستمیک آن شامل دوبینی، دیس فاژیا، ضعف عمومی عضلات، احساس خستگی و عملکرد ضعیف مثانه برای بزرگسالان است در بیمارانی که قبلا دیس فاژیا داشته اند آسپیراسیون و ذات الریه دیده میشود.

موارد منع مصرف و احتیاطات :
برای مبتلایان به اختلال فعالیت عضلات ( مثل میاستنی گراویس ) ممنوع است.
در دوران شیردهی و بارداری ممنوع است هنگام درمان اسپاسم پلک و صورت و استرابیسم با احتیاط تجویز گردد.
کاهش پلک زدن باعث آسیب اپی تلیوم و زخم قرنیه می شود.
ازتزریق پلک پایین خودداری کنید.
برخورد سوزن با کره چشم می تواند موجب خونریزی گردد.

درمان های مکمل شامل موارد زیر است :
آرتزها :
درمان باBTX و گچ گیری مكمل هستند. كنترل equinus داینامیک ثانوی به اسپاستی سیتۀ عضلات کاف رایجترین و بهترین نمونه است. این چنین بچه هایی معمولاً با نوک پنجه راه می روند مدام زمین می خورند. ویژگی مثبت سندروم حركتی فوقانی اسپاستی سیتی است و ویژگی منفی فقدان كنترل حركتی انتخابی است كه به طور بالینی ناتوانی در d.f با زانوی ext شده دیده می شود. در طول فاز Stance ، بچه ها روی پنجۀ پا می ایستد.و درحین فاز swing پایشان به چیزی گیر میکند ومی افتند.اسپاستی سیتۀ عضلۀ کاف اغلب می تواند بوسیلۀ تزریق درون عضلانی BTX مهار گردد همان طوركه می توان ناتوانی در دورسی فلکشن مچ پا در حین فازswing را از طریق یك ارتز مچ پا (AFO) كنترل كرد. . BTX پوشیدن ارتز را آسان تر یا حتی ممكن می سازد.

تلفیقات دیگردرمان BTX با كنترل از طریق ارتز شامل :
تزریق به عضلۀ همسترینگ به همراه اسپیلنت three-point برایcrouch gait تزریق به ادکتورها و بریسhip abduction برای scissoring gait تزریق به ادکتورها شست به علاوه اسپیلنت ابدکشن برای دفورمیتیthump in palm در اندام فوقانی همی پلژی

Serial casting :
گچ گرفتن های پی در پی می تواند درجات جزئی کوتاهی عضله را از طریق تحریکات اضافی Sarcomer ها و طویل كردن بالک عضله تصحیح کند. با توجه به اینكه BTX اساساً بر تون یا سفتی عضلات و گچ گیری روی طول عضلات تأثیر می گذارد، موارد كلینیكی زیادی وجود دارد كه BTXو گچ گیری را توام استفاده میکند .دربسیاری از مراكز تزریق BTX اول اجرا می شود كه گچ گیری برای دو یا سه هفته بعد انجام می شود.

توان بخشی بعد از تزریق :
توان بخشی به صورت تمرین درمانی،مدالیته های درمانی،serial casting، آموزشgaitوpositioning

تمرین درمانی :
هدف از تمرین درمانی بدنبال Botox هم بهبودی مهارت های حركتی گروههای عضلانی خاص است و هم بهبودی فیدبك های حسی كه ممكن است تعادل را بهبود بخشد. عضلات ضعیف كه مخالف عضلات اسپاستیك درمان شده با Botox هستند همانند عضلات مجاور به تقویت و استرچ نیاز دارند.ممكن است تمرین های انعطاف پذیری برای بهبود طول عضلات اسپاستیك نیاز باشدتقویت الگوهای حركتی ارادی ممکن است كیفیت حركت را بهبود دهد.

آموزش gait :
Gait بیماران ممکن است به طور قابل توجهی به دنبال تزریق تغییر کند. برخی از این بچه ها ممکن است برای اولین باراز گروههای عضلانی استفاده کنند آنها نیاز به تجربه حرکات خاص و فعال کردن آن عضلات دارند به دنبال درمان بتوکس تمرینا ت هماهنگی و تعادلی و حفاظتی مناسب می باشد.کشیدگی عضلانی و پیچ خوردگی از شکایات اصلی است که به طور ثانویه در اثر بی ثباتی اولیه به دنبال تزریق اتفاق می افتد این بی ثباتی خفیف بوده و به سرعت بهبود می یابد بنابراین در طول چند هفته اول بعد از تزریق تمرینات با احتیاط داده شود و از کشش سریع به واسطه آسیب به اعصاب و عروق خونی باید اجتناب کرد.از گرمادرمانی مستقیما در محل تزریق برای 10روز اول بعد از تزریق باید اجتناب کرد. بیماران ممکن است نیاز به آموزش داشته باشند تا از روشهای جبرانی که قبلا برای تطبیق با اسپاسیتی استفاده نمایند اجتناب کنند.آموزش روش صحیح هل دادن؛ کشیدن و بلند کردن اشیا سنگین در پیشگیری از آسیب مفید است در تمرینات منزل باید شامل روشهایی برای تسهیل فعالیتهای ارادی و ممانعت از الگوهای اسپاسیتی باشد.

گرما درمانی :
از گرما درمانی مستقیماً در محل تزریق، برای 10 روزاول بعد از تزریق باید اجتناب شود

آموزش به بیمار :
بیماران ممكن است نیاز باشد آموزش داشته باشند تا از روش های جبرانی كه قبل برای تطبیق با اسپاستی سیتی استفاده می كردند ,اجتناب نمایید.تمرینات منزل باید شامل روش هایی برای تسهیل فعالیت های ارادی و ممانعت از الگو های اسپاستی سیتی باشد.