هر آنچه بایستی در مورد بیماری شقاق بدانید

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

شقاق مقعد

قبل از شرح بیماری به بیماران عزیز عرض میکنم که اخیراً عده ای سودجو بدون داشتن تخصص اقدامبه درمان این بیماری کرده و میکنند که لازم است بیماران عزیز از پزشک خود بپرسند که ایا ان پزشک تخصص درمان این نوع بیماری ها را دارد یا خیر و ایا ان پزشکًً جراح است یا خیرو باید عرض کنم فقط و فقط جراحان میتوانند این بیماری و بیماریهای ناحیه مقعد و روده را درمان کنند مجددا تاکید میکنم فقط جراحان میتوانند این نوع بیماران را درمان کنند و اگر تزریق بوتاکس هم صورت گیرد دیگر نمیتوانند به زخم دست بزنند که اگر بخواهند در زمینه جراحی اقدام کنند که مشکلی بر مشکلات بیمار میافزایند .پزشکانی که تحت عنوان (از نامی و کلمه ای استفاده میکنند که بیمار معمولا معنی انرا نمیداند و یا مینویسند متخصص لیزر و لیزر تراپیست ویا ... اقدام به درمان شقاق و یا هموروئیدمیکنند مطلقا قادر به این عمل جراحی نیستند و صرف تزریق امپول بوتاکس شقاق درمان نمیشود زیرا اغلب اوقات این مشکل شقاق با مشکلات دیگر همراه است و این سودجویان پول بیمار را میگیرند و بیمار را با مشکلاتش رها میکنند .

شقاق مقعد عبارت است از پارگی یا شکاف در ناحیه مقعد. در مرز بین مقعد و روده و یا اصطلاحا anorectalاین بیماری در تمام سنین و حتی در شیرخواران نیز رخ میدهد. شقاق معمولا بدنبال یبوست و إسهال و گاهی دفع یک مدفوع قطور و سفت ممکن است رخ دهد ولی بسیار دیده شده که در موارداسهال شدید و متمادی رخ می دهد . بندرت دخول از راه مقعد باعث شقاق میشود ممکن است باعث کبودی خراشیدگی در اثر تماس ایجاد شود ولی بیماری تیپیکال شقاق ایجاد نمیکندولی گاهی اوقاتبیماری کرون باعث شقاق می شود . شقاق توسط معاینه بالینی پزشک و مشاهده مقعد تشخیص داده می شود . توجه فرمائیددیدن روده بزرگ یاکولونوسکوپی خصوصا در افراد بالای پنجاه سال و درمواردی که خونریزی داشته اند توصیه می شود ، البته کولونوسکپی در مواردی که بیمار سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان داشته باشد قانون خاص خودش را دارد.

شقاق اگربیشتر از شش هفته طول بکشد فرم مزمن نامیده می شود . شقاق باعث اسپاسم عضله اسفنکترمقعد می شود که باعثدردشدید مقعد در هنگام دفع کردن مدفوع میشود که ان بعلت باز شدن اسفنکتر است و همچنین این اسپاسم باعثکندی بهبود شقاق نیز می شود که ان نیز بعلت کاهش خونرسانی به زخم استدریک چهارم افراد درطول زندگی شقاق ایجاد می شود. شقاق ممکن است با درد ، خونریزی و احساس سوزش در هنگام دفع و بعد از دفع مدفوع باشد . درد ممکن است چند دقیقه تاچند ساعت طول کشیده و علایم بعد از هر بار دفع تکرار شوند . در موارد مزمن خونریزی کم بوده یا متوقف می شود ولی درد ادامه دارد . ممکن است خارش یا سوزش مقعد نیز وجود داشته با شد و پس از چندی بعلت ان التهاب زائده ای نیز در کنار زخم در لبه حلقه مقعد ایجاد میشود

* علایم شایع
دردشدید به هنگام عبور مدفوع سخت یا حجیم. و یا حتی در هنگام إسهال امکان دارد تا یک ساعت نیز طول بکشد. درد دوباره با اجابت مزاج بعدی بر میگردد.درد به هنگام نشستن روی یک جسم سخت نیز ممکن است ایجاد شود که ان بیشتر در مواردی است که زائده ملتهب در کنار زخم ایجاد شده است باشد . همچنین وجود رگه هایی از خون روی کاغذ توالت، لباس زیر، یا پوشک بچه ، خارش اطراف مقعد که گاهی بسیار آزار دهنده است و برای خانمها در انظار زشت هم هست . کودکان مبتلا ممکن است از اجابت مزاج امتناع کنند.که این مسئله حتی ممکن است باعث ایجاد مدفوع توپی در رکتوم میگردد

Ethology یا علت شناسی
علت دقیق شقاق نا مشخصاست، اما عوامل مساعد کننده مشخص است مثل إسهال ، یبوست ،خوردن غذای نا مناسب ،زمینه إرثی ولی معمولابعد از فشار آمدن به مقعد ناشی از مدفوع سفت و حجم ظاهر میشوند. البته زمینه ارثی که عامل مهمی است را هم نباید فراموش کنیم

بطور خلاصه عوامل ایجاد شقاق عبارتند از :
یبوست و إسهال
بارداریهای متعدد
سرطان خون
بیماری کُرون
بیماریهای نقص ایمنی
رابطه جنسی از راه مقعد که توضیحش مفصل است و به مطالب مرطبت مراجعه نمائید
تجاوزات جنسی که منجر به پارگی گردد با آلت کلفت

* پیشگیری
جلوی بروز یبوست را با اقدامات زیر بگیرید: غذای پرفیبر مصرف نمایید. مثل میوه جات سبزی جات سبوسـ در صورت لزوم، از داروهای ملین فقط در مواردی استفاده کنید که خوردن اب ٨-١٠؟لیوان در روز و رژیم پر فیبر یا مقدور نباشد و یا صورت نگیریدکه در ان صورت از ملین استفاده نمایید.به هنگام اجابت مزاج، فشار بیش از اندازه وارد نیاورید که راه جلوگیری ان استفاده از رژیم پر فیبر و اب است . اغلب بزرگسالان در عرض 6-4 هفته با درمان خوب میشوند، به نحوی که دیگر به جراحی نیازی نخواهد بود. اغلب شیرخواران و کودکان کم سن، بعد از شل کردن مدفوع بهبود مییابند وَیَا نیاز به ماساژ برای گشاد کردن مقعد است

* عوارض احتمالی
تشکیل بافت فیبروزه که سفت است درمحل زخم به نحوی که دفع مدفوع را با مشکل روبرو کند.

* تشخیص
اقدامات تشخیصی کاملتر در مواردی لازم است که علل دیگری مانند کرون یا سوء استفاده جنسی برای ایجاد شقاق مطرح باشد و انجام این اقدامات بر حسب مورد ، توسط پزشک معالج طراحی می شود .شقاق های معمولی و عموما در پایین یابالای ( ساعت 12 و 6 ) سوراخ مقعد بوده و اگر شقاق در جای دیگری دیده شود باید به فکر علل غیر معمول مانند کرون یا سوء استفاده جنسی بود .مصرف پمادهای مسکن ، ضد التهاب ، استروئیدها (مانند هیدروکورتیزون و بتامتازون ) و پمادهای ضد بواسیر ( آنتی همورئیدها ) در بهبود شقاق نقش ندارد .درکودکان مبتلا به نوع مزمن شقاق که بادرمانهای طبی بهبود نیافته است شل و گشادکردن عضله اسفنکتری مقعد توسط والدین به طور روزانه و به روشی که پزشک آموزش می دهد معمولا باعث بهبود شقاق شده و نیاز به جراحی را مرتفع می سازد .

* درمان
برای رد سایر علل خونریزی مقعدی یا خونریزی از راست روده، مقعد و راست روده با وسایل مخصوص (آنوسکپ، سیگموییدوسکپ) بررسی میشوند که اینجانب تخصصم در این نوع اندوسکوپی ها هم هست.پس از اجابت مزاج، باید مقعد به آرامی با اب شسته شود و هرگز باصابون شسته نشود.برای برطرف کردن اسپاسم عظلانی و درد در اطراف مقعد، باید حوله گرم روی محل گذاشته شود.نشستن در لگن حاوی آب گرم نمکنیز درد را تخفیف میدهد البته باید میزان نمک و غلظت محلول را بعد از معاینه به بیمار گوشزد کردارتقاع آب در لگن . روزانه 3-2 بار و هر بار برای 10 دقیقه از این روش استفاده میشود و بعد از استفاده از لگن یا sits bath با پماد زینک ماساژباید داده شود.اگر درمانهای فوق مؤثر نبود، امکان دارد نیاز به جراحی باشد. در جراحی، یا زخم به طور کلی برداشته میشود، یا اینکه در عضلاتی که با انقباض خود باعث عدم بهبود زخم میشوند تغییراتی داده میشود.روش جراحی بسیار مهم است و اینجاست که عرض میکنم سودجویان و غیر جراحان از درمان عاجزند و چاره ای ندارند جز متوسل شدن به تزریق بوتاکس که ان نیز حدیث مفصلی دارد که شرح ان در این خلاصه نمیگنجد

* داروها
برای درد خفیف ، از داروهایی مثل استامینوفن یا بی حس کننده هایی مالیدنی استفاده کنید.مالیدن پماد زینک اکسید یا وازلین به ناحیه شاید باعث جلوگیری از احساس سوزش شود ولی مسکّن واقعی نیست . نرم کننده های مدفوع نیز ممکن است به جلوگیری از بروز درد به هنگام اجابت مزاج کمک کنند.امکان دارد پماد لیدوکایین توصیه شود.

در صورت بهبود یبوست و رفع اسپاسم عضله اسفنکتر درد مختصری تسکین می یابد ولی خود إسهال درد و سوزش را تشدید میکند. درمان اولیه متوجه بهبود یبوست و نرم کردن مدفوع و رفع اسپاسم است که بااین تمهیدات در 95 درصد از شدت درد و التهاب کاسته می شود ولی درمان قطعی صورت نمیگیرد.اگر شقاق خوب نشد یا مرتبا عود کند نیاز به جراحی دارد . برای بهبود یبوست مصرف فراوان غذاهای حاوی فیبر مانند میوه جات و سبزیجات توصیه می شود . پسیلیوم و سلولز حاوی فیبر فراوان هستند که با جذب آب باعث نرم کردن مدفوع می شوند .در کودکان مصرف روغن های معدنی مانند پارافین و نرم کننده های مدفوع نیز توصیه می شود . نشستن در وان آب گرم دوتاسه بار در روز و هر بار بمدت 15-10 دقیقه باعث بهبود خونرسانی و شل شدن عضله اسفنکتر شده و به ترمیم آن کمک می کند . اضافه کردن صابون مایع و شامپو توصیه نمی شود .

بعضی معتقدند مصرف پمادهای نیتروگلیسرین و یا دیلتاژل باعث شل شدن اسفنکتر میشود که صاحب قلم ( حقیر )با این نظریه مخالفم و معتقدم باعث پرخونی زخم میگردد رو گاهی سوزشزخم را بدتر میکندو با گشادکردن عروق خونرسانی رانیز بهتر می کنند که همین عمل باعث سوزش بیشتر میشودبه ترمیم زخم کمک می کنند . و متاسفانه بعضی از پزشکان این نوعپمادها راروزانه 3-2 بار به میزان یک نخود به اطراف سوراخ مقعد برای مالیدن میدهند که درد بیمار را بد تَر میکنددر موارد مزمن تزریق سم بوتولیسم به داخل اسفنکتر با فلج موقت آن بمدت 3 تا شش ماه باعثشل شدن عضله می شود . تزریق آن توسط پزشک در مطب و بدون بی هوشی امکانپذیر است . ولی اگاهی از محل دقیق تزریق بسیار مهم است و فقط جراحان محل دقیق تزریق را میدانند

* دستورات دارویی و مراقبتی فیشر :
1- رژیم پر فیبر : مصرف نان سبوسدار ، میوه جات و سبزیجات از قبیل کاهو ، آلو ، گلابی ، انجیر به میزان کافی در روز .
2- شستشوی کافی با اب گرم پس از اجابت مزاج .
3- نشستن در لگن آب گرم به مدت 20- 15 دقیقه حداقل 3 مرتبه در روز ، البته بر حسب شدت درد و بیماری می تواند افزایش یابد .
4- خودداری از نشستن طولانی در دستشویی موقع اجابت مزاج .
5- استفاده از پماد بی حس کننده ( از قبیل لیدوکائین ، بنزوکائین و … ) طبق دستور پزشک بخصوص 15 دقیقه قبل از اجابت مزاج و یا 4-3 مرتبه در روز .
6-استفاده از پودر پسیلیوم یا دانه اسفرزه ( یک قاشق داخل لیوان آب +شکر و آب لیمو ) 3-2 مرتبه در روز جهت نرم شدن مدفوع .
مهمترین و اساسی ترین نکته درمان جراحی است

درمان جراحی باید فقط در مواردی که مدت بیش از سه ماه از ابتلای شقاق گذشته باشد که دیگر درمانهای معمولی مؤثر نخواهند بود درمان جراحی صورت گیرد. ندرتا جراحی شقاق باعث بی اختیاری در کنترل مدفوع و یا دفع گاز می شود که معمولا موقت است .و اصلا جای نگرانی نیست . در صورت بروز شقاق مقعد ابتدا فیبر غذایی و مصرف میوه ها و سبزیجات و گاهی روغن های معدنی و مسهل داده می شود . اگر بعد از یکماه شقاق خوب نشد از داروهای جلدی ( پماد نیتروگلیسیرن ) یا تزریقی ( سم بوتولیسم ) استفاده می شود .جراحی در صورت ادامه شقاق بعد از سه ماه درمان طبی و یا در مواردی که شقاق راجعه است انجام می شود . اگر فیبر غذای روزانه کافی نباشد پسیلیوم که حاوی فیبر زیادی است تجویز می شود . درمان طبی با نشستن روزانه در آب گرم تکمیل می شود .

روش های غیر داروئی که برای زخم ناحیه مقعد پیشنهاد میشه از این قرار است :
بهترین روش عمل برای بیمارانی که دچار زخم مقعد شدن عمل جراحی sphincterotomy هست.. برای اینکه میزان موفقیت درمان در بهترین شرایط 90% هست.روش جراحی فوق الذکر باعث بهبودی سریع زخم شده و با کمترین عارضه همراه است و حتی آن را بصورت سرپائی نیز میتوان انجام داد البته لازم است تذکر دهم که از بین بردن و یا برداشتن زخم در درمان بسیار بسیار کارساز است…گاهی جراح ترجیح میده که از روش دیلا تاسیون یا گشاد کردن با دست استفاده کنه.. که میزان موفقیتش 40% هست و ممکنه باعث بی اختیاری بیمار میشه

عفونت در کریپت های مجاور باعث ایجاد التهاب مزمن شده و ادم پاپیلای آنال در مجاورت کریپت سبب بزرگی و فیبروز پاپیلا می شود, طوری که ممکن است بصورت یک ساختمان محکم سفید و پلی پوئید در آمده و در این صورت پاپیلای بزرگ شده نامیده میشود.و بقول بیماران گوشت اضافی در کنار مقعد ایجاد میشود . پاپیلاهای بزرگ شده سرطانی نبوده ولی اغلب با پولیپ های آدنوماتو انتهای روده بزرگ اشتباه میشوند. پوست مجاور در قسمت خارجی زخم آنال نیز دچار تغییرات مزمن التهابی و اختلال جریان لنفاوی میشود. یک زائده فیبروزه ممکن است در دهانه مقعد ایجاد شود که زائده پیشاهنگ (sentinel pile) نامیده میشود. زیرا مانند یک پیشاهنگ درست در قسمت تحتانی زخم قرار دارد.

به هر حال میتوانیم رتریاد فیشر را به این ترتیب بگوئیم :
1- وجود خود زخم
2- پاپیلای بزرگ شده
3- زائده پیشاهنگ(sentinel pile ) را میتوان در قسمت خارجی مشاهده کرد و با باز کردن ملایمدهانه آنوس,
اغلب بخش تحتانی زخم را میتوان دید.قبل از انجام یک معاینه بسیار ملایمبا انگشت که برای اطمینان از محل زخم, میزان تنگی, التهاب و غیره صورت میگیرد, بهتر است از بی حس کننده های موضعی استفاده شود. بیشتر مواقع اسپاسم شدید جلب توجه میکند.

* نکاتی در درمان داروئی و غیر جراحی :
اساس درمان طبی, کم کردن قوام مدفوع است. این کار از طریق تغییرات رژِم غذائی و عوامل هیدروفیل افزایش دهنده حجم انجام شده و مصرف آب باید افزایش یابد.استفاده از ترکیبات موضعی از قبیل ایکتامول10% یا هیدروکوتیزون 1% بوسیله یک لوله باریک به داخل کانال آنال میتواند مفید باشد.نشستن در آب گرم پس از یک اجابت مزاج دردناک ممکن است باعث کاهش علائم و تخفیف اسپاسم شود. شیاف ها هیچ ارزشی ندارند.

* فعالیت
هیچ محدودیتی برای آن وجود ندارد. فعالیت بدنی خود احتمال یبوست را کاهش میدهد. ولی نزدیکی از مقعد هم دردناک خواهد بود و هم خطرناک و باید امتناع شود

* رژیم غذایی
ترجیحاً باید غذای پرفیبر و مایعات به مقدار فراوان در رژیم گنجانده شود تا از یبوست جلوگیری شود.
* در این شرایط به پزشک خود مراجعه نمایید