تشخيص و ارزيابی حمله ایسکمی گذرای مغزی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

قسمت اول: تشخيص و ارزيابي

حمله ايسکمي گذرای مغزی

--------------------------------------------------------------------------------

حمله ايسکمي گذرا (TIA) به صورت بروز علايم نورولوژيک گذرا بدون شواهد انفارکتوس حاد تعريف ميشود. اين حالت يک عامل خطرساز شايع و مهم براي وقوع سکته مغزي در آينده به شمار ميآيد، ولي بسيار کمتر از ميزان واقعي گزارش ميشود...علايم شايع TIA، ناگهاني و موقتي هستند و پارزي يکطرفه، اختلال تکلم و کوري تکچشمي را شامل ميشوند. تشخيص صحيح و زودهنگام TIAو افتراق آن از وضعيتهاي مقلد آن اهميت زيادي دارد زيرا مداخلات زودهنگام ميتوانند خطر وقوع سکته مغزي را در آينده به صورت قابل توجهي کاهش دهند. علايم غيراختصاصي و شروع تدريجي علايم احتمالا بيش از آن که ناشي از TIAحقيقي باشد، ماحصل وضعيتهاي مشابه آن است. TIAبه احتمال بيشتري با شروع ناگهاني، نقايص نورولوژيک کانوني يا اختلال تکلم همراهي دارد. ارزيابي فوري در بيماران دچار علايم TIAضروري است و اين موارد را شامل ميشود: تصويربرداري عصبي، تصويربرداري عروق گردن و سر، ارزيابي قلبي، بررسي فشار خون و آزمونهاي آزمايشگاهي روتين. نمره ABCD(سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت و مدت علايم(1)) بايد در خلال بررسيهاي اوليه تعيين گردد که ميتواند در ارزيابي خطر فوري تکرار ايسکمي و سکته مغزي مفيد واقع شود. بيماراني که نمرات ABCDبالاتري دارند بايد به صورت بستري درمان شوند، در حالي که کساني که نمرات پايينتري دارند، کمتر در معرض خطر سکته مغزي در آينده هستند و ميتوان آنها را به صورت سرپايي تحت درمان قرار داد.

طي 10 سال گذشته براي TIAچندين بار تعاريف مجددي ارايه شده است تا بتواند بيانگر ماهيت گذراي نه فقط علايم، که ايسکمي مغزي نيز باشد. تعريف کلاسيک TIAبه صورت نقص نورولوژيک کانوني ناگهاني براي کمتر از 24 ساعت در سالهاي دهه 1960 مطرح شد و براي 40 سال مورد قبول بود. در سال 2002 گروه کاري TIA، مجددا TIAرا به صورت يک اختلال عملکرد نورولوژيک کوتاهمدت تعريف کرد که علايم آن نوعا کمتر از يک ساعت طول ميکشد و فاقد شواهد انفارکتوس حاد است. اين تعريف به خوبي مورد پذيرش قرار گرفت؛ با اين حال ثابت شد که هيچ مرز زماني مشخصي نميتواند به شکل قابل اطميناني پيشبيني کند که ايسکمي مغزي برگشتپذير است يا خير. اين مساله به اصلاحيه سال 2009 توسط انجمن قلب آمريکا و انجمن سکته مغزي آمريکا (ASA/AHA) منجر شد که اکنون TIAرا به صورت حمله گذراي اختلال کارکرد نورولوژيک ناشي از ايسکمي کانوني مغز، نخاع يا شبکيه بدون وجود انفارکتوس حاد تعريف ميکنند. فقدان شواهد انفارکتوس در تصويربرداري به روش MRIدر بيماران داراي علايم مطابق با ايسکمي مغزي، TIAرا از سکته مغزي جزئي افتراق ميدهد. اين مقاله که بخش اول از يک مجموعه دوقسمتي است بر تشخيص TIAتاکيد دارد. بخش دوم مقاله در مورد درمان پس از وقوع TIAبحث خواهد کرد.

اپيدميولوژي

استفاده از تصويربرداري به جاي يک آستانه زماني جهت تشخيص TIA، تاثير بسزايي بر تفسير دادههاي اپيدميولوژيک در مورد بروز و شيوع TIAدر گذشته و آينده خواهد داشت. يک مطالعه به ارزيابي MRIدر بيماران دچار TIAبر اساس تعريف کلاسيک پرداخته و مشخص نموده است که 33% اين افراد شواهدي از انفارکتوس مغزي داشتهاند. طبق تعريف جديد، افرادي که شواهدي از انفارکتوس دارند بايد به عنوان مبتلايان به سکته مغزي تعريف شوند که اين مساله باعث کاهش بروز کلي TIAميشود. با اين حال احتمالا TIAکمتر از ميزان واقعي گزارش ميشود. در يک بررسي تلفني، 3/2% افراد اظهار داشتند که بنا به گفته پزشکشان دچار TIAشدهاند، ولي 2/3% ديگر از بيماران وجود علايم مطابق با TIAرا ذکر ميکردند ولي هرگز در صدد مراجعه به پزشک بر نيامده بودند. بروز کلي TIAبين 500-200 هزار مورد در سال تخمين زده ميشود. TIAيک عامل خطر اصلي براي وقوع سکته مغزي در آينده محسوب ميشود و بيشترين خطر وقوع نيز در دوره بلافاصله بعد از TIAمشاهده ميشود. نسبت شانس سکته مغزي ايسکميک متعاقب TIAطي 30 روز اول 4/30، طي 3-1 ماه 9/18، طي 6-4 ماه 16/3 و بعد از پنج سال 87/1 است.

وضعيتهاي مقلد TIA يکي از بزرگترين مشکلات فراروي پزشکان خانواده در هنگام ارزيابي TIAاحتمالي، افتراق TIAحقيقي و حوادث ايسکميک از وضعيتهاي مقلد TIAاست. دقت پزشک در تعيين اين تمايز در شرايط مراقبتهاي اوليه سرپايي از قديمالايام ناچيزبوده است و يک مطالعه نشان داد که حتي نورولوژيستهاي تعليمديده در زمينه سکته مغزي هم در تشخيص TIA، اختلاف نظر قابل توجهي دارند.تشخيص زودهنگام و صحيح TIAاز وضعيتهاي مقلد آن ضروري است زيرا مداخلات اوليه (مثل داروهاي ضد پلاکت، درمان با استاتينها، درمان کاهنده فشار خون و مصرف ضد انعقادها در صورت لزوم) ميتواند به کاهش 80 درصدي خطر حوادث ايسکميک راجعه منجر شود. شايعترين وضعيتهاي مقلد TIA، تشنجها، حملات ميگرن، اختلالات متابوليک و سنکوپ هستند. اين وضعيتهاي مقلد به احتمال بيشتري با شروع تدريجي علايم و علايم غيراختصاصي نظير از دست رفتن حافظه يا سردرد همراهي دارند.

حمله گذرای مغزیبه احتمال بيشتري با شروع ناگهاني، پارزي يکطرفه، اختلال تکلم يا کوري تکچشمي گذرا همراه است. جدول 2 نشان ميدهد کدام علايم به احتمال بيشتر به وضعيتهاي مقلد TIAمربوط هستند تا خود TIA. جهت تشخيص صحيح TIAدر شرايط سرپايي معاينه فيزيکي و شرح حال کامل ضروري است.

تظاهرات:

شرح حال

در بدو مراجعه، بايد يک شرح حال جامع شامل شناسايي علايم مطابق با يک نقص نورولوژيک کانوني و نيز زمان شروع و رفع علايم گرفته شود. اين مساله بسيار مهم است زيرا علايم غالبا در هنگام مراجعه بيمار رفع شدهاند. همچنين بايد به وجود يا فقدان علايم غير اختصاصي شايع در وضعيتهاي مقلد TIAتوجه کرد. شاهدان حادثه نيز ميتوانند در توصيف علايمي که بيمار متوجه آنها نشده است، مفيد واقع شوند. شرح حال بايد عوامل خطرساز مرتبط با بيماري ايسکميک نظير کشيدن سيگار، چاقي، ديابت، ديسليپيدمي و پرفشاري خون و نيز سابقه فردي يا خانوادگي اختلالات بيشانعقادي، سکته مغزي يا TIAرا آشکار کند. علايم TIAبه طور ناگهاني رخ ميدهند و شامل يک نقص نورولوژيک يا يک اختلال کارکرد هستند. پرسيدن در مورد علايم راجعه TIAالزامي است، چراکه بروز TIAمجدد اخير (TIAافزايشي) نيازمند ارزيابي فوري است.

وضعيتهاي مقلد TIAدر بيماران داراي سابقه اختلالات شناختي، تشنج، افت وضعيتي فشار خون، تشنج و سرگيجه شايعتر است. علايمي که عموما حاکي از TIAنيستند، عبارتند از ضعف عمومي، سرگيجه، منگي، از دست رفتن هوشياري، وزوز گوش، اختلال بلع، اسکوتوم بينايي، سردرد، درد چشم و درد قفسه سينه. لازم است به اين نکته توجه شود که وجود علايم شايع وضعيتهاي مقلد، TIAرا از فهرست تشخيصها کنار نميگذارد؛ ولي در صورت فقدان نقايص کانوني همزمان، بايد به اين وضعيتهاي مقلد فکر کرد.

معاينه فيزيکي

تظاهر باليني به صورت ضعف حرکتي و نقص تکلم، قويا مطرحکننده TIAاست و نيز ميتواند با خطر بالاتر وقوع سکته مغزي زودهنگام بعد از TIAهمراه باشد. معاينه فيزيکي بايد شامل ارزيابي علايم حياتي، معاينه قلبي- عروقي و يک معاينه نورولوژيک جامع باشد. معمولا در شرايط ايسکمي مغزي فشار خون افزايش مييابد که بررسي آن همراه با ارزيابي از نظر آريتميهاي قلبي يا برويي کاروتيد بايد مد نظر باشد.

بايد به نقايص نورولوژيک و محدوده توزيع عصبي- عروقي مرتبط با آنها توجه کرد. بررسي دستگاه مخچهاي، زبان و تکلم، حس سوماتيک، قدرت حرکتي سوماتيک و اعصاب جمجمهاي نيز بايد انجام شود. شايعترين يافتهها براي TIAدر معاينه اعصاب جمجمهاي عبارتند از: دوبيني، هميآنوپي، کوري تکچشمي نگاه ناهماهنگ (disconjugate gaze)، افتادگي صورت، حرکت زبان به لترال، اختلال بلع و اختلال کارکرد وستيبولي. بررسي دستگاه مخچهاي شامل ارزيابي حرکات چشمي و حرکات کشيدن پاشنه پا روي ساق و زدن انگشت به بيني است که ممکن است در خلال آن نيستا گموس، ناتواني در زدن انگشت به نقطه صحيح، ديستاکسي يا آتاکسي آشکار شود. آزمونهاي حرکتي مطرحکننده TIAممکن است اسپاستيسيته، کلونوس، سفتي (رژيديته) يا ضعف يکطرفه در اندام فوقاني يا تحتاني، صورت و زبان را نمايان سازند.

ضعف يکطرفه و اختلال تکلم شايعترين علايمي هستند که در بيماران دچار TIAبروز مييابند و به احتمال بيشتري با انفارکتوس حاد مغزي در MRIهمراه هستند. در يک تحليل افراد دچار TIA، 54%-31%با ضعف کانوني، 42%-25% با تغييرات تکلم، 32%-16% با طول مدت علايم يک ساعت يا کمتر و 72%-37% با طول مدت علايم بيش از يک ساعت مراجعه کرده بودند.

ارزيابي: ارزيابي تشخيصي موارد مشکوک به TIAبايد در اسرع وقت آغاز شود تا ميزان خطر حوادث راجعه مشخص شود. طبق راهکارهاي AHA/ASA، اهداف ارزيابي تشخيصي شامل بررسي عروق براي تعيين مکانيسم و منشا علايم بيمارونيز رد علل غير ايسکميک است. بيماران علامتدار را بايد به عنوان مبتلايان به سکته مغزي فعال در نظر گرفت و در بخش اورژانس به صورت فوري تحت ارزيابي قرار داد.

تصويربرداري

راهکارهاي ASA/AHAتصويربرداري عصبي را طي 24 ساعت اول شروع علايم توصيه نميکند. MRIبه روش diffusion- weighted، روش ارجح است زيرا نسبت به CTاسکن حساسيت بيشتري دارد. با اين حال CTبه دليل در دسترس بودن و توانايي شناسايي سريع خونريزي داخل جمجمهاي، بيش از MRIمورد استفاده قرار ميگيرد. اگر بيماري تحت CTاورژانس قرار گيرد، بايد در صورت امکان يک MRIپيگيري هم به دليل ارجحيت آن در شناسايي انفارکتهاي مغزي، انجام شود.

وجود انفارکتوس در MRIميتواند اهميت زيادي از نظر پيشآگهي داشته باشد. يک مطالعه که روي TIAبا تعريف کلاسيک انجام شد نشان داد ميزان سکته مغزي داخل بيمارستاني در بيماراني که در MRIانفارکتوس داشتند، 4/19% بود در حالي که اين ميزان در بيماران بدون شواهد انفارکتوس به 3/1% کاهش مييافت. با استفاده از تعريف جديد، بسياري از بيماران دچار TIAطبق تعريف کلاسيک، اگر شواهدي از انفارکتوس حاد در MRIداشته باشند، جزء مبتلايان به سکته مغزي جزئي تعريف ميشوند. يک مطالعه جديد جهت ارزيابي بيماراني که علايم آنها طي 24 ساعت رفع شده بود، از تعريف جديد TIAاستفاده کرد. در اين مطالعه، 1/7% افرادي که شواهدي از انفارکتوس در MRIداشتند (که اکنون به عنوان سکته مغزي جزئي تعريف ميشود) طي 7 روز آينده دچار سکته مغزي شده بودند؛ در حالي که اين رقم در بيماران بدون شواهد انفارکتوس، 4/0% بود.

در بيماران دچار TIA، بايد با استفاده از سونوگرافي کاروتيد، سونوگرافي داپلر از روي جمجمه، MRآنژيوگرافي يا CTآنژيوگرافي عروق سر و گردن را از نظر ضايعات آترواسکلروتيک قابل درمان بررسي کرد. يک رويکرد منطقي، انجام تصويربرداري کاروتيد طي يک هفته از شروع علايم در بيماراني است که کانديداي اندآرترکتومي کاروتيد هستند. يک فرابررسي نشان داد MRآنژيوگرافي براي تشخيص تنگي کاروتيد حساسيت 2/92% و ويژگي 7/75% دارد که در مقايسه، حساسيت سونوگرافي کاروتيد 5/87% و ويژگي آن 7/75% است. يک مطالعه ديگر حساسيت CTآنژيوگرافي را 81% و ويژگي آن را 96% نشان داد در حالي که حساسيت MRآنژيوگرافي 92% و ويژگي آن 98% بود.

ارزيابي قلبي

الکتروکارديوگرافي بايد طي ارزيابي اوليه انجام گيرد. اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه يا از طريق مري ميتواند جهت جستجوي يک منشا قلبي براي آمبولي و تعيين وجود سوراخ بيضي باز، بيماري دريچهاي، ترومبوز قلبي و آترواسکلروز، مورد استفاده قرار گيرد. پايش قلبي طولانيمدت با تلهمتري در شرايط بستري يا پايشگر هولتر در شرايط سرپايي، عمدتا براي ارزيابي فيبريلاسيون دهليزي حملهاي، روشي منطقي است.

آزمونهاي آزمايشگاهي

در ارزيابي اوليه علايم TIA، جهت رد احتمال هيپوگليسمي يا يک اختلال الکتروليتي به عنوان علت تغيير وضعيت ذهني، سطح قند خون و الکتروليتهاي سرم را بايد اندازهگيري کرد. شمارش کامل سلولهاي خون و بررسيهاي انعقادي ميتواند به تعيين احتمال خونريزي و اختلالات ترومبوتيک کمک کند. براي بيماران جوانتر و هنگامي که شک باليني به عفونت دستگاه عصبي مرکزي، مسموميت دارويي يا اختلالات انعقادي وجود دارد، بررسيهاي اضافي جهت ارزيابي نقش بالقوه اين اختلالات بايد انجام شود؛ از جمله آزمون رآژين پلاسمايي سريع(2)، بررسي مايع مغزي- نخاعي، غربالگري داروها در ادرار و بررسي کامل وضعيتهاي بيشانعقادي. سطح ليپيدهاي ناشتا بايد جهت تعيين خطر قلبي- عروقي و سطح کلسترول پايه (به منظور مشخص شدن دوز آغازين مناسب براي استاتينها جهت حصول به سطح LDLهدف) بررسي شود.

معيارهاي بستري در بيمارستان و طبقهبندي خطر:نمره ABCD2(سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت، و طول مدت علايم) نسخه اصلاحشده نمره ABCDاوليه است که براي تعيين خطر سکته مغزي متعاقب TIAابداع شده بود. نشان داده شده که نمره ABCD2قويا پيشبينيکننده شدت سکته مغزي است و نمرههاي بالاتر اين مقياس با افزايش طول مدت بستري و ناتواني بيشتر مرتبط هستند. علاوه بر اين، يک مطالعه مبتني بر جمعيت در مورد TIAنشان داد که نمره ABCD2قويا پيشبينيکننده وقوع سکته مغزي طي 24 ساعت است. در اين مطالعه 76% بيماراني که دچار عود شده بودند، نمره ABCD2برابر 5 يا بالاتر داشتند.در يک مطالعه جديد در يک بخش اورژانس از نمره ABCD2در يک دستورالعمل جديد ترياژ استفاده شد. در اين مطالعه بيماران داراي نمره ABCD2بين 3-0 با دادن وقت MRآنژيوگرافي و MRIسرپايي و نوبت درمانگاه سرپايي نورولوژي براي TIAطي 2 روز کاري آينده، از بخش اورژانس مرخص ميشدند. آنهايي که نمره 4 يا 5 داشتند در همان بخش اورژانس تحت تصويربرداري عروق گردن و داخل جمجمه قرار ميگرفتند و اگر يک ضايعه علامتدار يافت ميشد، بستري ميگرديدند. اگر هيچ ضايعهاي يافت نميشد، بيماران با تعيين نوبت پيگيري مرخص ميگرديدند. همه بيماران داراي نمره ABCD2بالاتر از 5 بستري ميشدند. اين رويکرد به کاهش ميزان بستري و ميزانهاي کمتر از انتظار سکته مغزي راجعه مي انجاميد و باعث تسريع درمان تخصصي سرپايي نيز ميشد.

اين يک رويکرد عملي است که ميتواند در اغلب مراکز مورد استفاده قرار گيرد. با اين حال اگر تصويربرداري فوري در بخش اورژانس فراهم نباشد يا اگر پيگيري سرپايي نورولوژي به طور فوري در دسترس نباشد، منطقي است که هر بيمار با نمره ABCD2برابر يا بيشتر از 3 که طي 72 ساعت از رفع علايم مراجعه ميکند، شواهدي از ايسکمي کانوني دارد يا نميتواند بررسي سرپايي کامل را طي 48 ساعت به انجام برساند، بستري شود. هرگاه نشانهها يا علايم فعال يا هرگونه ضايعه داخل جمجمهاي در تصويربرداري وجود داشته باشد، فرد بايد به عنوان مبتلا به سکته مغزي در نظر گرفته و به همين اساس درمان شود.

منبع:نشریه نوین پزشکیSimmons BB, et al. Transient ischemic attack: part I. diagnosis and evaluation. American Famil Physician September 15, 2012; 86: 521-6.