همه چیز درباره قصور پزشکی

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

در مورد اینکه میزان عوارض و خطاهای پزشکی در دنیا چقدر است، آمار و ارقامی از منابع و رفرانس های معتبر بعنوان نمونه ارائه می شود و سپس به تحلیل آن می پردازیم.

یکی از عوارض شایع جراحی عفونت محل عمل است که در کتاب شوراتز(معروفترین کتاب مرجع جراحی) در زخم های تمیز(زخم های ناشی از عمل جراحی روی بافت استریل و با رعایت تمام شرایط استریلیتی) 1 تا 2% و در زخم های کثیف (زخم های عفونی یا له شدگی همراه با آلودگی )تا 13% گزارش می شود و در Uptodate 4% در زخمهای تمیز و 35% در زخم های آلوده در جراحی های شکم و درکتاب جراحی سابیستون در 3 تا 20% کل زخم ها است که علیرغم رعایت همه استانداردهای استریلیتی و مراقبت های لازم اتفاق می افتد. یا بروز فتق برشی (باز شدن بخیه جدار شکم بعد از عمل ) در 10 20% جراحی های شکم تقریبا در تمام مراجع علمی گزارش می شود. یا آمبولی (لخته پرانی) ریه در 5/0 تا 6 در صد جراحی ها (بدون پیشگیری) بروز می کنند که فقط در 80 درصد موارد قابل پیشگیری است. یعنی با و جود تمام تدابیر پیشگیرانه ممکن است در حدود 1 درصد بیماران اتفاق بیافتد. علیرغم تمام پیشرفت های علمی وتکنولوژی پزشکی، انجام عمل جراحی آپاندیس با پاتولوژی منفی (عمل جراحی آپاندیس در بیماری که علت بیماریش التهاب آپاندیس نبوده است) تا حدود 10 در صد در مردان و 20 درصد در خانم ها قابل قبول است.

آمار ذکر شده مربوط به ایران نیست بلکه مربوط به کشورهایی است که تکنولوژی، میزان ایمنی و دقت شان در زمینه صنایع اتومبیل و هواپیمایی، فضا و غیره بر کسی پوشیده نیست. فراوانی نتایج ناخواسته درمان آنها نشان دهنده مشکلاتی است که در ذات پزشکی است که علیرغم سرمایه گذاری های وسیع و مطالعات همه جانبه این کشورها هنوز هم عوارض و هم خطاها قابل توجه و نپذیرفتنی هستند.

دانش ما هنوز نسبت به ابعاد مختلف روان و تن انسان و عوامل بیماریزا محدود است و هر روز کشفیات جدید و اعجاب انگیزی را در زمینه های مختلف ساختار بدن انسان شامل ژنتیک، فیزیولوژی، بیوشیمی و غیره در نوشته جات پزشکی می خوانیم وهر روز بیشتر به این پی می بریم که هنوز ناشناخته های ما از خود مان و بیماری هایمان بسیارند. علاوه بر پیچیدگی های کلی در فرایندهای زیستی انسان، تفاوت های فردی که ریشه آنها ژنتیک، عوامل محیطی یا روانی است، هر انسانی را منحصر به فرد می کند و هرچند وجوه مشترک بین ماغالب هستند ولی اختلاف ها نیز قابل توجه هستند. همچنین عوامل بیماری زا نیز پیچیدگی خود را دارند. رفتار سلول های یک نوع سرطان هرچند ظاهرا یک پاتولوژی دارند ممکن است در بیماران مختلف متفاوت باشد یا به درمان های مختلف، پاسخ متفاوت داشته باشند و یا علائم متفاوت بیماری های عفونی در بیماران مختلف و مقاومت بعضی باکتری ها و ویروس ها به داروها و درمان های مختلف چیزهای شناخته شده ای هستند. به همین علت نباید انتظارداشته باشیم که فرایندهای ترمیم زخم، واکنش به عوامل بیماریزا، واکنش های مثبت و منفی نسبت به داروها و سیر بیماری ها که همه تحت تاثیر ویژگی های فردی و تنوع سیر بیماری ها است کاملا در همه یکسان باشد. برای مثال یک بیمار ممکن است سالیان درازبدون هیچ عارضه ای از قرص آسپیرین استفاده کند و بیماردیگری با مصرف یک یا چند قرص دچار خونریزی کشنده در معده شود. یا حساسیت های دارویی که هر کدام می تواند بدون هیچ نشانه قبلی، با تماس با ماده حساسیت زا بیمار را از پای درآورند. اختلافات آناتومی در ساختمان بدن افراد همانطور که در ظاهر دیده می شوند و گوناگونی عجیبی در قد و قامت و شکل صورت و بدن می دهند شامل ساختمان های درونی نیز می شوند و در نتیجه در درمانهای تهاجمی و جراحی می توانند مشکلات زیادی را ایجاد کنند. بعضی اختلالات ژنتیک یا کروموزومی می توانند تغییرات خفیف تا خیلی شدید در فیزیولوژی، آناتومی و ایمنی و غیره در بیمار ایجاد کنند. بعضی از این اختلالات می توانند قبل از زایمان، حین زایمان و بلافاصله بعد از زایمان منجر به مرگ شوند ( سقط، زایمان زودرس یا مرگ نوزاد بدون عامل مؤثر بیرونی ) و بعضا بصورت بیماری های مختلف شدید یا ضعیف بیمار را همراهی کنند(مانند اغلب بیماری های خونی ژنتیک، بیماری های رماتیسمی و ...). و متاسفانه بعضا علامتی ندارند تا موقعی که در شرایط خاص یا جراحی قرار گیرند مانند آلرژی ها، فاویسم، تمایل به کلوئید سازی(گوشت اضافه محل زخم)، تمایل به چسبندگی در شکم به دنبال جراحی یا ابتلای درصد محدودی از بیماران که استعداد ژنتیک دارند به رماتیسم قلبی بعد از گلودرد....

نتیجه می گیریم که شرایط هیچ دو بیماری که ظاهرا از یک بیماری رنج می برند کاملا یکسان نیست و پزشک باید هنرمندانه از بین همه مشترکات و تفاوت ها راه چاره برای کمک به بیمار پیدا کند و با درنظر گرفتن همه پیچیدگی ها و نارسایی های دانش بشر و تنوع بیماران و بیماری ها باید پذیرفت که گاهی ناخواسته در کمک به بیمار شکست بخورد.

سرمایه گذاری های وسیع مادی و انسانی در جستجو برای شناخت ابعاد مختلف زیستی انسان و روشهای نوین درمان برای موفقیت بیشتر و عوارض کمتر و همچنین شناخت و کاهش زمینه های خطا و قصور، که در همه جای دنیا انجام می شود ، دلیل این مدعا است.

علاوه بر موارد پیش گفت، بعضی از عوامل و شرایطی هستند که شکست و عوارض درمان را زیاد می کنند و در مراجع علمی نیز به آن ها پرداخته می شود و چند نمونه از آنها عبارتند از: اعمال جراحی اورژانسی، تغییر برنامه عمل حین جراحی، جراحی همزمان روی اعضای مختلف، جراحی های طولانی با نیاز به تعویض شیفت پرسنل، ضعف ارتباط بین بخش های مختلف در گیر درمان بیمار، شیفت های طولانی و متوالی کاری، نقصان آموزشی، کم بودن مهارت موردنیاز(نیاز به آموزش مداوم درمان ها و تکنیک های جدید)، تراکم کاری بالا(نسبت بالای حجم کار به تعداد نیرو و ساعات کاری طولانی که متاسفانه در کشور ما تقریبا درتمام مراکز درمانی دیده می شود) وغیره. بعضی این عوامل به کادر درمان و مدیریت نظام سلامت تحمیل می شوند مثل موقعیت های اورژانسی و بعضی قابل پیش بینی وقابل مدیرت هستند مانند آموزش و برنامه ریزی مناسب کاری کادر درمان و تنظیم آیین نامه ها و مقررات مناسب و ایجاد کنترل و مراقبت های پی در پی فرایند های تشخیص و درمان در مراحل مختلف وغیره.

پزشک و بقیه کادردرمان علیرغم استعداد قابل قبول برای تحصیل در رشته خود و دوره های سخت آموزشی که گذرانده اند و همچنین آموزش های اخلاقی و حرفه ای که دیده اند و پس از تایید صلاحیت شان مجوز درمان گرفته اند، مانند همه افراد دیگرمصون از خطا نسیتند و شکست یا عوارض نا خواسته ممکن است بعلت اشتباه و تخلف آن ها باشد.

همانطور که بیان شد علت شکست یا عوارض درمان می تواند به دلیل نارسایی دانش پزشکی، نقص امکانات موجود و یا قصور پزشکی باشد که متاسفانه تفکیک آنها در یک بیمار خاص همیشه آسان نیست و گاه نیاز به بررسی های کارشناسی گسترده و دشوار دارد. در تمام مراکز درمان دنیا من جمله ایران، موارد مشکوک از نتایج ناخواسته درمان، در کمیته هایی بررسی می شوند تا علل آن مشخص و درصورت امکان اقدامات اصلاحی صورت پذیرد. همچنین مواردی که بیماران نسبت به درستی و کفایت روش درمانی اعمال شده شک داشته باشند حق شکایت دارند تا در دادگاه صالح ضمن بررسی کارشناسانه موضوع، اگر در قالب قصور حقی از آنها ضایع شده، در صورت امکان جبران شود و سیستم یا فرد متخلف تنبیه یا اصلاح شود.

از نظر حقوقی قصور وقتی اطلاق می شود که درمانگر مرتکب سهل انگاری، بی مبالاتی، عدم رعایت نظامات دولتی یا بی مهارتی شده باشد، و به عبارت ساده تر اینکه اقدامی که باید می کرده نکرده یا اقدامی که نباید انجام می داده انجام داده و به سلامت یا حیات بیمار آسیب زده است. در صورت شک بیمار یا نماینده قانونی وی به فرایند درمان و احتمال قصور و شکایت به دادگستری، با درخواست کارشناسی توسط مقام قضایی، هیئت های انتظامی ضمن کسب نظر کارشناسان خبره در زمینه تخصص مربوطه، با لحاظ دستورالعمل های وزارت بهداشت و درمان و دستورالعمل های مراجع علمی معتبر و همچنین درنظر گرفتن شرایط و امکانات موجود، احراز یا عدم احراز قصور و میزان تاثیر قصور احتمالی در عارضه را تعیین می کنند و به مقام قضایی اعلام می کنند. قاضی نیز عموما با لحاظ نظریه کارشناسی رای به محکومیت یا تبرئه مشتکی عنه می کند و در صورت لزوم میزان خسارت به بیمار نیز با کسب نظر متخصصین پزشکی قانونی تعیین و اعلام می شود.

بنابراین هر عارضه یاشکست درمان معادل قصور نیست و اگرخطای مؤثری همراه آن دیده شود قصور محسوب می شود. در صورتی که خطای مذکور تغییری در روند درمان ایجاد نکرده صرفا تخلف انتظامی است و فقط مشمول مجازات های انتظامی است.

در بسیاری از مراکز علمی دنیا به این نتیجه رسیده اند که در موارد بروز خطا، اگر به جای تنبیه و مجازات فردی که خطا کرده است ریشه های خطا و اشکالات فرایندی بررسی و برطرف گردند نتیجه بهتر بدست می آید، مگر اینکه مشخص شود فرد صلاحیت ادامه درمان را ندارد. که البته مرکز درمانی، بیمه یا دولت می توانند جبران آسیب بیمار را برعهده گیرند.

بعضی از زمینه هایی که به نظر می رسد در کشور ما در جهت کاهش عوارض و نارضایتی بیماران جای اصلاح دارند عبارتند از:

افزایش قابلیت و توانایی کادر درمان با اصلاح و ارتقای آموزش در دانشگاه ها بخصوص با تفکیک آموزش از درمان و انگیزه سازی برای اعضای هیئت علمی، بطوری که اعضای هیئت علمی تمام توان خود را به امر آموزش بسپارند و با حذف فعالیت درمانی صرف، نگران تامین زندگی خود نباشند.

اصلاح تعرفه های درمان که متاسفانه برای جبران نقصان بودجه های درمانی به طرق مختلف تحت تاثیر قرار گرفته است. بخصوص پزشکان جوان و تازه فارغ التحصیل معمولا در شرایطی کار می کنند که انتظار رعایت اصول علمی وحرفه ای یعنی گرفتن شرح حال خوب، معاینه خوب، تصمیم گیری و منطقی برای درخواست آزمایشات و تجویز دارو و توضیح و توجیه بیمار و همراهانش منتفی است. در بخش های دولتی و عمومی برای حق ویزیت پزشک عمومی حدود 4000 و متخصص حدود 6000 تومان در نظر گرفته شده که گاهی بیش از یک سال بعد پرداخت می شود. اگرپزشک درست ویزیت کند (15 و 20 دقیقه زمان برای ویزیت اختصاص دهد) هم جوابگوی خیل بیماران مراکز دولتی و عمومی نیست و هم زندگیش تامین نیست و اگر رعایت نکند، ضمن آسیب رابطه صحیح پزشک و بیمار، امکان اشتباه افزایش می یابد و بیمار نیز با سؤالات فراوان بدون جواب پزشک را ترک می کند که آسیب بیمار، نارضایتی بیمار و شکایات را افزایش می دهد. و چون درمانگر از روش و نتیچه کار خود راضی نیست دچار میزان زیادی از آسیب رو حی و فرسودگی می گردد.

تعدیل فشار کار بر کارکنان بخش درمان: تقریبا در تمام مراکزدرمانی ما تعداد کارکنان درمان چه در درمانگاه ها چه در بخش ها و چه در اتاق عمل کمتر از استاندارد است که فشار کاری زیادی را بر کارکنان ایجاد می کند، چه از نظر تراکم وظایف حین کار و چه از نظر شیفت های پشت سر هم و خسته کننده، که فرسودگی کادر درمان، تنش بین بیمار و درمانگر و امکان اشتباه را افزایش می دهد.

نظارت و مراقبت مؤثر و منطقی بر فرایند های درمان مثل کیفیت ویزیت(مثلا ویزیت همزمان بیماران توسط بعضی همکاران) و اندیکاسیون های تجویز دارو و پاراکلینیک و اعمال جراحی ( درکنار فراهم کردن امکانات استاندارد) و مراقبت های پرستاری وغیره.