تغذیه با شیر مادر

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

پزشکان میدانند که تغذیه با شیر مادر برای سلامت نوزادان در کشورهای در حال توسعه امری حیاتی است، ولی ممکن است نسبت به مزایای بالقوه درازمدت آن برای سلامت مادران و کودکان به ویژه در ارتباط با چاقی، فشارخون، کلسترول و سرطان در کشورهای توسعهیافته آگاهی کمتری داشته باشند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه میکند که در 6 ماه اول تغذیه به صورت انحصاری با شیر مادر (تنها شیرمادر بدون آب، سایر مایعات یا مواد جامد) انجام شود و سپس برای 2 سال یا بیشتر تغذیه با شیرمادر به همراه تغذیه تکمیلی ادامه یابد. مقامات مسوول در کشور انگستان این توصیه را پذیرفتهاند، ولی این امر چالش عظیمی را پیش روی کشورهایی نظیر انگلستان و ایالات متحده قرار میدهد، زیرا دههها در این کشورها میزان تغذیه با شیر مادر پایین بوده است و به نظر میرسد مقاومت به چنین تغییری قابل توجه باشد. در این مقاله مروری، ما با در نظر داشتن بستر جهانی موضوع، عمدتا بر کشورهای توسعهیافته تمرکز خواهیم کرد. در اینجا شواهد آثار سودمند تغذیه با شیر مادر بر سلامت خلاصه گردیده است، درباره اپیدمیولوژی بحث شده است و یک راهنمایی عملی برای اداره و درمان مشکلات ناشی از تغذیه با شیر مادر ارایه شده است. پیشرفتهای جدید در نمودارهای رشد نوزاد و مناقشات فعلی درباره HIV و شیر مادر اهدایی مورد تاکید قرار گرفته است.

تفاوت شیرمادر با شیرخشک چیست ؟
شیرخشک صرفا یک غذاست در صورتی که شیرمادر یک مایع مغذی زنده پیچیده، حاوی آنتیبادیها، آنزیمها و هورمونهاست که همگی آنها برای سلامت سودمند هستند. علاوه بر این، برخی از روشهای دادن شیرخشک، کودک را در معرض خطرات جدی ابتلا به عفونت قرار میدهد. دریافت زودهنگام آغوز (کلستروم) که غنی از آنتیبادی است، اهمیت ویژهای در کشورهای در حال توسعه دارد و حجم اندک آغوز به پیشگیری از فزونباری کلیوی در هنگامی که کودک در حال تنظیم تعادل مایعات بدن خود است کمک مینماید.

منافع تغذیه با شیرمادر برای سلامت کداماند ؟
در جداول 1 و 2 منافع کوتاهمدت و بلندمدت شیردهی بر سلامت نوزاد و مادر خلاصه شده است (دادههای مذکور از 2 مطالعه مروری مبتنی بر شواهد استخراج شدهاند). در هنگام ارزیابی شواهد حاصل از مطالعات مشاهدهای در کشورهای پردرآمد احتیاط لازم است، چرا که این مطالعات مستعد تورش و مخدوش شدن به وسیله عواملی چون تحصیلات و سطح اجتماعی- اقتصادی هستند. در نوزادان با وزن کم هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم)، شواهد حاصل از مرورهای نظاممند نشان میدهد که شیرمادر میزان مرگ و میر و موربیدیته را کاهش میدهد و بر تکامل عصبی و رشد اثر سودمندی دارد.

در کشورهای در حال توسعه، میزانهای پایین مصونسازی ، آب آشامیدنی آلوده و کاهش ایمنی در نتیجه سوءتغذیه سبب میشوند که تغذیه با شیرمادر به امری حیاتی برای کاهش عفونتهای مرگبار تبدیل شود. تخمین حاصل از مرور بر مداخلات انجام شده در 42 کشور در حال توسعه، نشان داد که تغذیه انحصاری با شیرمادر برای 6 ماه به همراه تداوم تغذیه نسبی با شیرمادر تا 12 ماهگی، توانسته سالانه از 3/1 میلیون (13) مرگ و میر در کودکان زیر 5 سال جلوگیری نماید. در مقایسه، واکسنهای هموفیلوس آنفلوآنزا نوع b و سرخک توانستند به ترتیب از 4 و 1 مرگ و میر کودکان پیشگیری کنند. تغذیه با شیرمادر همچنین تخمکگذاری را متوقف میکند، از این رو، زنانی که به نوزادان خود شیر میدهند با احتمال کمتری نسبت به آنهایی که شیردهی ندارند باردار میشوند.

در مطالعه پیمایشی همگروهی هزاره انگلستان که روی 15890 نوزاد انجام شد، 6 ماه تغذیه انحصاری با شیرمادر با کاهش 53 درصدی در موارد بستری شدن در بیمارستان به علت اسهال و کاهش 27 درصدی عفونتهای تنفسی در هر ماه همراه بود؛ تغذیه نسبی با شیرمادر به ترتیب با کاهشهای به میزان 31 و 25 همراه بود. نتایج این مطالعه نشان دادند که اثرات حفاظتی به سرعت پس از قطع شیردهی از بین میروند که این یافته برخلاف مطالعات همگروهی کوچکتر بود که منافع تغذیه با شیرمادر را تا 7 سال گزارش کرده بودند.

میزان تغذیه با شیرمادر چگونه تغییر کرده است ؟
شیر اصلاح شده گاو اولین بار در اواخر قرن 19 ساخته شد و متعاقبا میزان تغذیه با شیرمادر شروع به کاهش نمود، به طوری که میزان آن در دهه 60 در کشورهای توسعه یافته به پایینترین میزان در طول تاریخ رسید. در سرتاسر جهان، تغذیه انحصاری با شیرمادر تا 4 ماهگی (شکل1) طی دهه 1990 از 48 به 52 افزایش یافت. با این حال، کیفیت پایین دادههای قوی قابل مقایسه در دنیا یک معضل عمده است.

در سال 2005، شیوع تغذیه انحصاری با شیرمادر تا 4 ماهگی در انگلستان 7 بود، در حالی که در نروژ که یک کشور پیشرفته و قابل مقایسه است این میزان 64 بود. نسبت کودکانی که از ابتدا با شیرمادر تغذیه شدهاند (حتی برای تنها یک وعده) به طور پیوسته از 1990 افزایش یافته است. مادران مسنتر و تحصیلکردهتر، آنهایی که سیگار نمیکشند و مادرانی که وضعیت اجتماعی- اقتصادی بالاتری دارند و همچنین مادرانی که قبلا شیردهی داشتهاند یا خودشان با شیرمادر تغذیه شدهاند، با احتمال بیشتری به کودکان خود شیر میدهند.

البته آنچه مایه نگرانی است آن که بیشترین کاهش در تغذیه با شیرمادر طی 4 روز اول پس از تولد رخ میدهد، یعنی زمانی که 12 زنان در انگلستان شیردهی را متوقف میکنند؛ 22 مادران تا هفته دوم و 37 آنها تا هفته ششم به شیردهی پایان میدهند (شکل2). کمک زودهنگام توسط افراد آموزشدیده بینهایت حایز اهمیت است، چرا که 9 نفر از هر 10 مادر اذعان میکنند که علاقهمند هستند شیردهی طولانیتری داشته باشند.

روشهای شیردهی در میان فرهنگهای متفاوت متغیر است. به طور مثال، در تقریبا 50 فرهنگ از دادن کلستروم به نوزادان در 48 ساعت اول خودداری میشود. نسلهای دوم و بعدی مهاجران شروع به پذیرش آداب و رسوم مردم انگلستان میکنند که این امر با کاهش تعداد زنانی که شیردهی را آغاز میکنند و نیز کاهش طول مدت تغذیه با شیرمادر همراه است.

کدام مداخلات ممکن است میزانهای تغذیه با شیرمادر را افزایش دهند ؟
سه مرور کاکرین بر کارآزماییهای تصادفی شده شاهددار درباره مداخلات صورت گرفته برای ارتقا و حمایت از شیردهی و یک مرور انجام شده توسط موسسه ملی سلامت و تعالی بالینی(1)(NICE) این موضوع را مورد بررسی قرار دادهاند. به نظر میرسد که مداخلات طراحی شده برای گروههای فرهنگی یا اجتماعی اقتصادی خاص و مداخلات چندجانبه بیشترین اثربخشی را دارا هستند. با این حال، کیفیت کلی کارآزماییها ضعیف است، نظام سلامت و زمینههای فرهنگی اغلب قابل مقایسه نیستند و مداخلات ناهمگون هستند.

حین بارداری
نتایج 5 مطالعه در ایالات متحده (582 زن) نشان میدهد که آموزش حین بارداری میتواند تعداد زنان کم درآمدی را که شیردهی را آغاز میکنند افزایش دهد، ولی در مجموع، شواهد برای مداخلات موثر کم هستند. یک مروز نظاممند کاکرین به منظور جستجوی اثر مداخلات حین بارداری بر طول مدت شیردهی در حال انجام است.

در بیمارستان
در بیمارستان، تماس پوست با پوست زودهنگام بین مادران و نوزادان (30 کارآزمایی، 1925 شرکتکننده)، شیردهی متواتر و نامحدود به منظور حصول اطمینان از تولید مداوم شیر (3 کارآزمایی قدیمی، کارآزماییهای جدید غیراخلاقی در نظر گرفته میشوند) و کمک به قرار گرفتن مادر در وضعیت مناسب و پیوند و تماس کودک (یک کارآزمایی، 160 شرکت کننده) شانس موفقیتآمیز بودن شیردهی را افزایش میدهند (جدول3). راهکارهای NICE در زمینه مراقبتهای پس از تولد توصیه میکنند: «برنامه بیمارستان دوستدار کودک» که شعار یونیسف است به عنوان یک استاندارد حداقل به اجرا گذاشته شود. این ابتکار توسط شواهدی از چندین مطالعه شامل کارآزماییها حمایت میشود و دارای یک بخش مهم آموزش به ارایه کنندگان خدمات سلامت است. دو کارآزمایی (1431 زن) نشان دادند که زایمان در یک محیط شبیه به خانه تعداد زنانی را که شیردهی را آغاز میکنند و آن را برای 8-6 هفته ادامه میدهند افزایش میدهد. امروزه زنان زمان کمتری را پس از زایمان در بیمارستان سپری میکنند و NICE نتیجهگیری کرده است که این امر طول مدت شیردهی را تحت تاثیر قرار نمیدهد. با این حال، احتیاط لازم است، چرا که شیردهی یک سنجه پیامدی ثانویه بوده است. 9 کارآزمایی (3730 زن) شواهد متقاعدکنندهای را ارایه کردهاند مبنی بر آنکه دادن بستههای تجارتی حاوی شیرخشک یا تبلیغات شیرخشک تعداد زنانی را که تا هفته دهم نوزادان خود را به طور انحصاری با شیرمادر تغذیه میکنند کاهش میدهند.

پس از زایمان
یک مرور کاکرین روی 34 کارآزمایی (29385) نشان داد که حمایت اضافی توسط کارکنان سلامت یا افراد غیر متخصص مدت زمان هر نوع شیردهی تا 6 ماهگی را افزایش میدهد، با این حال در مورد تغذیه انحصاری با شیرمادر تاثیر بیشتری دارد. آموزش به تمامی کارکنان بخش سلامت توسط WHO و یونیسف تغذیه انحصاری با شیرمادر را طولانیتر نموده است (فرابررسی 6 کارآزمایی). یونیسف انگلستان جنبش دوستدار کودک را به مراکز محلی مراقبت سلامت گسترش داده است؛ اثربخشی این سیاست باید مورد ارزیابی قرار گیرد.

مداخلات در سطح سیاستها
اهداف شیردهی با شیرمادر اخیرا در انگلیس و ایرلند شمالی تدوین شده است، ولی اثر آن باید مورد ارزیابی قرار گیرد. اگر چه در اسکاتلند، میزانها افزایش یافتند، هیچکدام از شبکههای سلامت به اهداف 1994 مبنی بر اینکه تا سال 2005، 50 نوزادان در 6 هفتگی در حال تغذیه با شیرمادر باشند دست نیافتند. در سال 2006، که دیگر هدفی تعیین نشده بود، میزانهای تغذیه با شیرمادر برای اولین بار طی 10 سال در اسکاتلند کاهش یافتند. هیچ کارآزمایی، حمایت از شیردهی را در محلهای کاری مورد بررسی قرار نداده است. در انگلستان، تنها 1 نفر از هر 7 مادر شاغل به امکانات دوشیدن شیر یا شیردهی در محل کار دسترسی داشت. در سال 2005، لایحه تغذیه با شیرمادر (در اسکاتلند) جلوگیری از شیردهی یا متوقف ساختن یک مادر در حال شیردهی یک کودک زیر 2 سال در ملأ عام را خلاف دانست. در همان سال، یک مطالعه پیمایشی در انگلستان روی 7186 مادر نشان داد که شهروندان اسکاتلندی بیشترین تجربیات مثبت را در زمینه شیردهی در ملأ عام داشتند.

کدام مشکلات بالینی در هنگام شیردهی بروز میکنند ؟
وضعیت درست مادر و پیوند و تماس صحیح کودک در هنگام شیر دادن (شکل3) به منظور برقراری و تداوم شیردهی موثر حیاتی هستند. هنگامی که یک مادر و کودک در حال یادگیری تغذیه با شیرمادر هستند، اقدام مناسب برای یک فرد آموزشدیده آن است که روند شیردهی را مشاهده کرده و کمک و حمایت ماهرانه را در مواقع لزوم ارایه دهد. شیردهی صحیح در دفعات اولیه میتواند از بروز مشکلاتی نظیر درد پستان یا نوک پستان، ذخیره شیر ناکافی و کاهش وزن زودرس نوزاد پیشگیری نماید. جدول2 جزییات مشکلات بالینی مرتبط را ارایه میدهد.

پزشکان چگونه باید برای مادران شیرده دارو تجویز کنند ؟
پزشکان تمایل دارند که در هنگام تجویز دارو برای مادران شیرده بیش از حد جانب احتیاط را رعایت کنند و توصیههای خاص یا اشارات ظریف میتوانند شیردهی را تهدید کنند. با این حال، استفاده با دقت از منابع معتبر معمولا میتوانند سبب تداوم شیردهی شوند. هرگونه تصمیمگیری برای نسخهنویسی نیازمند در نظر گرفتن خطرات و منافع موجود برای مادر و کودک، شامل اندیکاسیون درمان، مشخصات فارماکوکینتیک دارو، سن کودک، حجم شیر در هر نوبت و تناوب دفعات شیردهی است. متاسفانه، متون مرجع استاندارد برای بزرگسالان نظیر دارونامه ملی انگلستان(1)(BNF)ممکن است در این زمینه مفید نباشند. تولیدکنندگان دارو ملزم به اخذ مجوز داروها برای استفاده توسط مادران شیرده نیستند و معمولا محتاط عمل میکنند و بیماران را بیشتر به عدم مصرف داروها توصیه کنند. اکثر دادههای منتشر شده درباره ایمنی داروها بر پایه مطالعات موردی با نمونههای کوچک با کمتر از 20 مادر هستند. با این حال، در صورتی که یک دارو برای نوزادان تاییدیه گرفته باشد، پس مقادیر اندک آن که در شیرمادر ظاهر میشود، احتمالا بیخطر خواهد بود. از این رو دارونامه ملی انگلستان برای کودکان راهنمای بهتری برای تجویز دارو برای مادران شیرده است.

موضوعات مهم فعلی
نمودارهای رشد جدید براساس کودکان شیرمادرخوار
تا سال 2006، نمودارهای رشد براساس کودکان دارای الگوهای تغذیهای مختلط و عمدتا کودکان تغذیه شده با شیرخشک بودند ولی شواهد حاصل از مطالعات متنوعشان دادند که نوزادان منحصرا تغذیه شده با شیرمادر به صورت متفاوتی وزنگیری میکنند. نگرانی از آن بابت است که تفسیر نادرست نمودارهای رشد ممکن است سبب شود که کودکان شیرمادرخوار شیرخشکهای مکمل غیرضروری دریافت کنند. این واقعیت WHO را بر آن داشت تا نمودارهای جدیدی را با استفاده از دادههای جمعآوری شده از 6 مرکز در سرتاسر جهان طی 15 سال تدوین نماید. این نمودارها بیشتر استانداردهایی برای رشد بهینه هستند تا رشد میانگین. تمامی دادهها از کودکان متولد شده از مادران غیرسیگاری در شرایط بدون محرومیت که به مدت یک سال از شیرمادر تغذیه شده بودند به دست آمده است. شیردهی طی 4 ماه اول به صورت انحصاری با شیرمادر بود و تغذیه تکمیلی با مواد جامد تا سن 6 ماهگی آغاز شده بود. نتایج حاصل نشان دهنده یک شباهت خارقالعاده از رشد خطی بین جمعیتها است و تایید میکند که نوزادان تغذیه شده با شیرمادر خط سیر کموزنتری را از 6 ماهگی به بعد نشان میدهند.

وزارت بهداشت انگلستان اخیرا توصیه کرد که نمودارهای WHO برای تمامی کودکان از 2 هفتگی تا 2 سالگی پذیرفته شوند و شروع این اقدام برای ابتدای سال 2009 برنامهریزی شده است. این امر به انگلستان اجازه میدهد تا همچنان وزن هنگام تولد ارزشمند خود را روی نمودارهای بارداری رعایت کند. نمودارهای جدید کودکان تغذیه شده با شیرمادر را به عنوان معیار طبیعی از نظر بیولوژیک در نظر میگیرند که تمامی کودکان باید با آن مقایسه شوند و این نمودارها برای تمامی گروههای نژادی قابل به کارگیری هستند. پس از اینکه این نمودارها به کار گرفته شوند، نوزادان کمتری به عنوان کموزن یا دچار توقف وزنگیری در نظر گرفته میشوند، در حالی که نسبت نوزادانی که دارای اضافه وزن هستند افزایش خواهد یافت. بنابراین تدوین یک برنامه آموزشی حمایتی ضروری خواهد بود.

HIV و شیردهی
راهکارهای اجماعی WHO برای زنان HIV مثبت بر حسب زمینه فرهنگی، مکان و فرد متغیر هستند. تغذیه انحصاری با شیرمادر برای 6 ماه در مناطقی که جایگزینهای تغذیهای قابل قبول از لحاظ فرهنگی، آسان، قابل تهیه، بیخطر و مداوم به جای شیرمادر در دسترس نباشند توصیه میشود. در غیر این صورت، لازم است شیردهی در تلاش برای پیشگیری از عفونتهای جدید HIV حول و حوش زایمانی متوقف گردد. یک مرور کاکرین در این زمینه در حال انجام است.

بانکهای شیرمادر اهدایی
در تمامی طول تاریخ شیر اهدایی انتخاب برخی از والدین بوده است و امروزه نیز به عنوان انتخاب دوم در صورتی که شیر خود مادر در دسترس نباشد توصیه میشود. با این حال اخیرا خطر امکان انتقال HIV، سیتومگالوویروس و بیماری کروتزفلد-جاکوب نگرانیهایی را در مورد مقررات 17 بانک شیر اهدایی انگلستان برانگیخته است. شواهد در مورد شیر اهدایی محدود و دارای کیفیت ضعیفی است. حدود و میزانی که شیر مادر اهدایی پاستوریزه شده خواص بیولوژیک شیرمادر را حفظ میکند نامشخص است. شواهد بیشتری درباره منافع مرتبط با سلامت و جنبههای اقتصادی به منظور تدوین راهنمایی مبتنی بر شواهد مورد نیاز است.

تغذیه
به منظور حفظ شیردهی یک رژیم غذایی متغیر و متعادل شده که نیازمند حدود 09/2 مگاژول انرژی اضافی در روز است توصیه میشود. امروزه راهنمایی NICE برای بهبود تغذیه مادران باردار و شیرده در دسترس است.غلظتهای پایین ویتامین D در ساکنان نیمکره شمالی سبب نگرانی است و توصیههای موجود درباره مکملها بین کشورها متفاوت است. ویتامین D اندکی درون شیرمادر ترشح میشود و NICE مصرف مکملها را برای تمامی مادران باردار و شیرده توصیه میکند. یک مرور کاکرین در این زمینه در حال انجام است.

اکنون چه باید بکنیم ؟
تمامی کارکنان مراقبتهای سلامت باید به صورت فعال از تغذیه با شیرمادر به عنوان یک راه مهم برای بهبود سلامت کودک حمایت کنند. به کارگیری بهتر شواهد موجود- به ویژه برنامه دوستدار کودک- همچنین بهبود در وضعیت آموزش کارکنان مراقبت سلامت ضرورت دارد. پیروی از قواعد بینالمللی بازاریابی جایگزینهای شیرمادر WHO نیز هم در کشورهای در حال توسعه و هم در کشورهای توسعه یافته حایز اهمیت است به منظور مقابله با نابرابریهای موجود در سلامت به رویکردهای جدید در سطح سیاستها و درسطح افراد برای مدنظر قرار دادن مشوقهای شیردهی، تسهیل شیردهی در خارج از خانه و پیدا کردن موثرترین راههای آموزش و یادگیری مهارتهای شیردهی نیاز است. در این میان، روزهای ابتدایی پس از تولد بسیار مهم هستند و هر فرد مسوول در نظام مراقبتهای اولیه باید تلاش کند تا عوامل پیچیده روانی، اجتماعی، فرهنگی و عوامل مربوط به سازمان خدمات سلامت را که سبب تهدید شیردهی میشوند از بین ببرد.