تغذیه نوزادان نارس با شیر مادر

شهزاد محمدیان [ متخصص تغذیه ورزشی از استرالیا ]آدرس وب سایت : www.armitaclinic.ir
آدرس مطب : شهرک غرب بلوار فرحزادی تقاطع دریا خ نورانی پلاک 19 طبقه سوم تلفن مطب : 22366770 - 021

منافع کوتاه مدت و درازمدت تغذیه با شیر مادر برای سلامت و تکامل نوزادنارس حیاتی تر از نوزاد ترم است.آکادمی طب کودکان آمریکا شیر مادر را تغذیه مرجع کلیه شیر خواران و نوزادان نارس و بیمار میداند و شیر مادر خود نوزاد نارس را تغذیه انتخابی او ذکر میکند.شیر مادر علاوه بر منافع عدیده دیگر،نوزاد نارس را در مقابل سپسیس و آنترو کولیت نکروزان محافظت میکندوقدرت دفاعی بدن را افزابش میدهد.

فاکتورهای رشد موجود در شیر مادر موجب تسریع در بلوغ روده و واکنش های هورمونی ، رشد روده ای و کولونیزاسیون میکروبهای غیر پاتوژن در روده ها میشود.این مطلب بخصوص برای نوزادان نارس که در مقابل آنتروکولیت نکروزان و عفونت ها و بخوص عفونت های بیمارستانی آسیب پذیرند امری حیاتی است.

بخصوص اینکه تقریبا10% -5%نوزادان خیلی کم وزن دچار آنتروکولیت نکروزان میشوندو عوارض و مرگ و میر آن هم خیلی زیاد است.تغذیه با شیر مادراز بسیاری از بیماریها و از مرگ ناگهانی شیر خوار جلوگیری نموده و یا بروز آنها را کاهش میدهد.همچنین به دلیل ابتلاءکمتر به بیماریها و رشد سریعتر و ترخیص زودتر،صرفه جوئی اقتصادقی زیادی را هم برای خانواده ها و کشور به دنبال دارد.

تغذیه با شیر مادر موجب ارتقاء تکامل عصبی،شناختی،بینائی و هوش نوزادان نارس شده وحدت بینائی آنان را افزایش میدهد و در مقابل رتینوپاتی نارسی(ROP)را در آنان بمراتب کاهش میدهد.

محدودیت های تغذیه ای شیر مادر :
در امر تغذیه نوزاد نارس با شیر مادر دونگرانی وجود دارد. یکی کفایت مواد مغذی موجود در شیر مادر و دیگری احتمال انتقال عفونت از طریق شیر مادر.شیر مادر به تنهائی نیازهای پروتئین،کلسبم،فسفر،آهن و سدیم بعضی از شیر خواران نارس و بخصوص نوزادان نارس خیلی کم وزن را تامین نمیکند.کلیسم و فسفر،آهن و سدیم بعضی از شیر خواران نارس و بخصوص نوزادان نارس خیلی کم وزن را تامین نمیکند.

کلسیم و فسفر در شیرمادر نوزاد نارس گرچه بیش از مادر نوزاد ترم است ولی برای نوزاد نارس کافی نیست و ممکن است منجر به اختلال در مینرالزاسیون استخون ها و رشد طولی آنها شود.در آزمایش خون مقدار فسفر پائین و مقدار کلسیم و آلکالن فسفاتاز بالا است.

مغذی کردن شیر مادر :
محتوای شیر مادر و بخصوص پروتئین،انرژی و چربی در طی زمان تغییر میکند.برای دریافت 120کیلو کالری انرژی برای هر کیلو گرم وزن بدن،شیر خوار باید180میلی لیتر برای هر کیلو گرم شیر دریافت کند.این حجم شیر پاسخگوی پروتئین،مواد معدنی و بعضی مواد مغذی دیگر مورد نیاز نیست.لذا مغذی کردن شیر مادر برای همه نوزادان زیر 1500گرم ضروری است. رشدنوزادان نارسی که باشیر مغذی شده مادرتغذیه میکنند شبیه آنهائی است که ازشیرخشک مخصوص نوزادنارس تغذیه می کنند.

از طریق مغذی کردن شیر مادر،انرژی تا 20%،چربی11%،پروتئین تا 50%و کربوهیدرات تا 25%،املاح تا%500-250و سدیم تا 90%اضافه شده و تجمع کلسیم نظیر دوران داخل رحمی می شود.شروع مغذی کننده شیر مادر پس از آنست که شیر مادر تحمل شد و حجم آن به 100میلی لیتر برای هرکیلو گرم در روز رسید.اگر شیر دوشیده شده مادر کافی باشد از نوع پودر و در غیر اینصورت از نوع مایع استفاده میشود.

شیوه تغذیه :
دو روش تغذیه bolus وContinuous مقایسه شده است.بنظر میرسد در نوع دوم افزایش وزن و احتباس مواد مغذی تا حدودی بیشتر بوده و مورمونهای گوراشی سریعتر ترشح میشوند و این امرموید فیزیولژیک تر بودن این روش است.همچنین چربی کمتری هم به جدار ظرف و لوله ها می چسبد و از دست میرود.

تغذیه زود هنگام :
تحقیقات جدید همه حاکی از منافع تغذیه زودهنگام و ضررهای فراوان تاخیر در تغذیه از راه دستگاه گوارش برای نوزادان نارس است.تغذیه از راه لوله گوارش و به مقدار 20-15میلی لیتر برای هر کیلو گرم وزن بدن در روز از روز دوم یا سوم تا روز نهم یا دهم عمر موجب تحمل بهتر گلوکز،افزایش فعالیت لاکتاز روده،کاهش نفوذ پذیری روده و بهتر شدن حرکات روده میشود.

میزان احتباس ازت و املاح در بدن بهتر میشود.استقرار تغذیه و برگشت به وزن تولد تسهیل میگردد و عدم تحمل تغذیه و مقدار رزیدوکاهش می یابد.نیاز به بغذیه وریدی کمتر شده و مدت اقامت در بیمارستان و نیز میزان بروز سپسیس و آنتروکولیت نکروزان کاهش می یابد.نیاز به فتوتراپی و احتمال بروز کوله استاز کمتر شده و نقش مادر در امر تغذیه و مراقبت فرزند و اهمیت شروع زود هنگام دوشیدن پستان را در ذهن مادر تقویت میکند.

تماس پوست با پوست(Kangaroo care)
شروع هرچه زودتر تماس پوستی و Kangaroo careدر بخش مراقب ویژه نوزادان سبب افزایش موفقیت در تغذیه باشیرمادر و تسریع در رشد نوزاد نارس میگردد.هنگامی که نوزادان نارس خیلی کم وزن(VLBW)در تماس پوست با پوست از پستان مادر تغذیه می کنند.از درجه حرارت بالاتر بدن و Q2 Saturationبالاتری برخوردار میشوند.تماس پوستی موجب افزایش وابستگی مادر،هوشیاری شیر خوار،افزایش وزن و تر خیص سریعتر از بیمارستان میگردد.همچنین تاثیر زیادیدر افزایش حجم شیر مادر و افزایش اعتماد به نفس مادر در امر شیردهی واصولا در مراقبت از فرزند خود دارد.در عین حال این روش مراقبت اثر محافظت کننده در مقابل عفونت های بیمارستانی دارد.

استفاده از شیرپسین (hindmilk) :
گاهی علیرغم مغذی کردن شیر مادر و رساندن آن به 24کالری برای هر اونس و مصرف 180میلی لیتر برای هرکیلوگرم در روز ممکن است افزایش وزن شیر خوار خیلی کم وزن (VLBW)کمتر از 15گرم برای هرکیلوگرم در روز باشد.با دوشیدن پستان،مقدار املاح و پروتئین در شیر ثابت میماند ولی مقدار انرژی شیر پیشین(foremilk)21کالری برای هر اونس ولی شیرپسین 28کالری است،چه مقدار چربی شیر ضمن دوشیدن بصورت خطی افزایش می یابد.به مادر میتوان آموزش داد که موقع دوشیدن پستان،شیر پسین و پیشین را از هم جدا کند تا بتواند ار قسمت پسین شیر جهت تسریع در رشد نوزاد نارس استفاده کند.

ویتامن ها واملاح :
ذخائر ویتامین های محلول در آب وچربی بدن نوزاد نارس کمتر از نوزاد ترم بوده و در نتیجه نیاز او بیشتر است.برای پیشگیری و درمان استئوپنی هم دادن کلسیم اضافی و ویتامین Dضروری است.در صورتی که برای تغذیه نوزادان نارس خیلی کم وزن،مغذی کننده شیر مادر اضافه شود و حداقل150میلی لیتر برای هر کیلو گرم در روز به نوزاد داده شود،ویتامین های مورد نیاز نوزاد تامبن میشود.تغذیه باشیر مادر جذب آهن را در نوزادان نارس بهبود می بخشد ولی مغذی کننده های شیر مادر آهن کافی را تامین نمیکند ولذا دادن 4-2میلی گرم از عنصر آهن برای هرکیلو گرم وزن بدن در روز بصورت سولفات آهن لازم است.تمام نوزادان نارسی که از شیر مادر تغذیه میکنند به ویتامین و آهن اضافی تا پایان یکسالگی نیاز دارند.

خطر عفونت در جمع آوری شیر مادر :
در صورتی که استفاده از شیر مادر دیگر مورد نیاز باشد به دلیل احتمال انتقال ویروس های سیتومگال،HIVوهپاتیت وهپاتیت Cباید شیر پاستوریزه شود.در صورت وجود ویروس سیتومگال درشیر خود مادر بعضی ها نگران انتقال آن به نوزادان کمتر از 32هفته هستند.کوچیکترین شیرخواران نارس ینعی کمتر از 26هفته حاملگی اگر ویروس سیتومگال را از مادر بگیرند ممکن است سپتیک بنظر برسند توام با ترمبوسیتوپی،به این دلیل بعضی توصیه میکنند که اگر مادر میخواهد فرزندELBWخود را شیر بدهد بهتر است خون او برای وجودویروس سیتومگال بررسی شود واگر آزمایش او مثبت است شیراورا برای 5-3روز منجمد نمود.این کار مانع رشد ویروس سیتومگال خواهد شد.

پایش رشد و وضعیت تغذیه :
برای نوزاد نارس ، افزایش ورن 20*15گرم برای هرکیلوگرم هدف است.دور سر هم باید1/1-8/0سانتی متر در هفته افزابش یابد.استفاده از منحنی رشد کار فوق العاده ارزشمندی است.اگر کوچکترین نوزادان نارس علیرغم دریافت165میلی لیتر شیرمغذی شده مادر برای هر کیلوگرم وزن بدن رشد نکردند،میتوان شیر پسین مغذی شده و یا چربی اضافه شده موقتی را به آنان داد.علیرغم همه این تلاش ها بطور کلی وضع تغذیه شیر خواران نارس فوق العاده کوچک حتی موقع ترخیص از بیمارستان کمتر از طبیعی است.

با توجه به منافع به اثبات رسیده تغذیه با شیر مادر برای نوزادان نارس و حیاتی بودن شروع زودهنگام آن در سلامت وتکامل عصبی نوزاد نارس در دراز مدت باید به مادر کمک کرد که در این کار در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و نیز در منزل توفیق کامل پیدا کند و به این منظورباید وضع تغذیه ورشد نوزاد نارس را مرتباَ مانیتور کرد.با توجه به نتایج تحقیقات گسترده،آکادمی طب کودکان آمریکا توصیه بسیار موکدی دارد که شیر مغذی شده مادر تغذیه مرجح نوزاد نارس است.آکادمی اظهار میدارد که این اصطلاح غلط که شیر خشک به خوبی شیرمادر است در مورد نوزادان نارس از همه موراد دیگر هم نادرست تر است.

با توجه به اینکه لازمه موفقیت در امر تغذیه نوزادان نارس بخصوص نارس های خیلی کوچک استمرار در دوشیدن پستانها است لذا باید توجه کرد که این امر تحت تاثیر مشکلات زایمان و مشکلات نوزاد نارس به فراموشی سپرده نشود.دو مشکل اساسی در ارتباط با تغذیه طولانی مدت با شیر مادر وجود دارد.یکی اختلال در تولید شیر و دیگری اختلال در تغییر نحوه تغذیه شیر خواران به تغذیه مستقیم از پستان مادر.

تشویق و ترغیب گروه پزشکی احتمال موفقیت را در امر شیردهی بشدت افزایش میدهد.مطالعات نشان داده است که تمام مراکزی که در آنها تغذیه با شیر مادر رایج است محل هائی است که متخصصین کودکان در مورد تغذیه با شیر مادر ساکت نیودند بلکه آنرا فعالانه ترویج میکردند.پرستاران هم نه تنها تغذیه با شیر مادر را تسهیل میکردند بلکه برای افزایش تولید شیر مادر تلاش می نمودند.هچنین پرستاران قسمت زایمان هم بجای سکوت در این ارتباط به مادران ابراز میداشتند که نوزاد به شیر آنان نیاز دارد و مادران را برای تولید وجمع آوری و افزایش حجم شیر خود هدایت میکرند.