تزریق بتولینیوم توکسین و کاربرد آن در کودکان فلج مغزی ـ یک

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

فیزیولوژی بتوکس:
بتوکس از یک رشته پلی پپتیدی منفرد با جرم مولکولی KDa150 تشکیل شده که شامل یک زنجیره سبک است که توسط باندی از دی سولفید (ترکیب از یک بازدواتم سولفوریا گوگرد ) به زنجیره سنگین متصل می شود .

مکانیسم اثر:
بتوکس به پایانه های عصبی کولینرژیک می چسبد و مانع اتصال کیسه های استیل کولین به داخل غشای پلاسمای end plate حرکتی شده و ازادسازی ازانتهای عصب پاراسمپاتیک را متوقف می سازد و باعث ایجاد فلج فلاسید می گردد.زمانیکه که توکسین,در سطح سلول های پری سیناپتیک پایانه های کولینرژیک گیرنده ها را محصورمیکند یک فرایند internalization ازطریق رسپتورهای واسطه ای آندوسیتوز رخ می دهد.

2 - ترکیب رسپتور- توکسین
با کمک آندوسیتوز به داخل سلول جذب می شود. به دنبال آن زنجیره های سبک وسنگین از هم جدا می شوند اما دوزنجیره ازطریق باند دی سولفید و noncovalent به هم متصل باقی می مانند.این دو زنجیره به صورت انفرادی غیرسمی هستند اما زمانی که به هم متصل می شوند فعال میگردند.اگرچه توکسین ,گیرنده ها را قویاً محصور می کند اما ازسدخونی مغزی نمی گذرد واین ماده به راحتی ازسطح fascial عبور می کند .درون وزیکول های آندوسیتیک سیتوپلاسم پایانه های پری سیناپتیک زنجیره های سنگین مجرایی برای عبور زنجیره های سبک به صورت مستقیم به سیتوپلاسم تشکیل می دهند تا زنجیره های سبک در هر 7 نوع درسیتوپلاسم باعث یک شکاف آنزیمی پلی پپتیدی شود.SNAP25,BTX-A(synaptosomal associated protein ) را می شکافد که یکی از اجزای مهم غشاء اصلی نوروآکسونال برای اگزوسیتوز استیل کولین است.

پروتئین های SNARE(شامل SNAP25,Synaptobervin,Syntaxin ) که برای فیوژن وزیکول استیل کولین به غشاء سلولی و همچنین آزاد سازی نورترنسمیتر ضروری می باشد.آزاد سازی استیل کولین باعث انقباض عضلانی می شود, توکسین A,E باعث شکافته شدن SNAP25 می شود وتوکسین های B,F,G,D باعث شکاف synaptobrevin می شود. توکسین هم برروی SNAP25وهم برروی Syntaxin اثر می گذارد و درنهایت بلاکینگ استیل کولین رخ می دهد.این فلج حدود 12-16 هفته طول می کشد و در پی آن رشد طولی عضلات و غلبۀ عملکردی تا 6 ماه یا بیشتر در درصد کمی از موارد ادامه پیدا می کند. با رشد انتهای عصبی جدید انتقالات عصبی دوباره آغاز می گردد . از این رو تأثیر بتوکس از لحاظ پزشکی به طور کامل برگشت پذیر است . هیچ گونه شواهدی دال بر تأثیر روی سیستم عصبی مرکزی بعد از تزریق درون عضلانی توکسین یا تجمع و باقی ماندن آن در سیستم عصبی مرکزی یا محیطی وجود ندارد.

موارد استفاده از بتوکس :
فلج مغزی
دیس تونیا
ارایشی
سکته مغزی
ام اس

تزریق بتوکس در فلج مغزی :
فلج مغزی مجموعه ای از اختلالات حرکتی غیر پیشرونده ناشی از آسیب اولیه به مغز در حال رشد می باشد و از شایعترین ناتوانایی فیزیکی در دوران کودکی است. مشکلات حرکتی کودکان فلج مغزی اسپاستی سیتی، فلج، عدم هماهنگی و دیس تونیا می باشد.اسپاسم در فلج مغزی منجر به کوتاهی ومتعاقب آن دفورمیتی می گردد و تأثیر بتوکس در عضلات اسپاستیک منجر به نرمال شدن طول عضلات میگردد. اسپاستی سیتی در فلج مغزی منجر به کوتاهی عضلات ومتعاقب آن دفورمیتی می گرددو تاثیر BTX در عضلات اسپاستیک منجر به نرمال شدن طول عضلات می شود.دونوع کانترکچر درکودکان فلج مغزی وجود دارد:داینامیک واستاتیک.درنوع داینامیک کوتاهی درهنگام gait وفعالیت دیده می شود ودر زمان استراحت وجود ندارد ولی در نوع استاتیک هم زمان استراحت وهم درهنگام فعالیت کوتاهی مشهود است.اثر BTX بصورت عالی درکانتراکچر داینامیک دیده می شود اما در مورد کانتراکچر نوع fix اثر کمی دارد یا اصلاً تأثیر ندارد.

کاربرد بتوکس در کودکان فلج مغزی شامل موارد زیر است :
اسپاستی سیتی عضلات کاف
Equinuovarus and Equinovalgus
اسپاستی سیتی همسترینگ
اسپاستی سیتی اداکتور
اسپاستی سیتی هیپ فلکسور
ترشح بیش از حد بزاق

اسپاستی سیتی عضلات کاف :
اسپاستی سیتی عضلۀ سولئوس و گاستروکمیوس باعث حالت equinus درکودکان فلج مغزی می گردد.equinus gait در کودکان فلج مغزی میتوانند باعث مشکلات مچ و زانو وحرکات غیرطبیعی در طول gaitو اختلال در حس و تعادل و دفورمیتی های دائمی پا گردد که امکان نیاز به مداخلات جراحی را افزایش می دهد . equinus اغلب در کودکان مبتلا به همی پلژی و دایپلژی زمانیکه شروع به ایستادن و یا راه رفتن می کنند ظاهر می گردد.استفاده زودرس از بتوکس ممکن است به مهارت های حرکتی شتاب دهد .حالت plantigarde یا ایستادن روی کف پا در طول فازstance از طریق بتوکس وAFO بدست می اید. معمولاequinus داینامیک از طریق تزریق های هر4 تا 9 ماه تا زمان جراحی ترمیمی در سن 6 تا 12 سالگی کنترل می شوند.فلکشن بیش از حد زانو در فازstance همراه با درجات اسپاسم یا کانتراکچرعضلات کاف که باعث پلانتار فلکشن می شود ،مهمترین علت toe walking در دایپلژِی می باشد. تزریق می تواند در گاسترو انجام گیرد.در مورد تزریق سولئوس باید دقت کرد چون درمان بیش از حد می تواند باعث دورسی فلکشن غیر ارادی گردد.معالجه بیماران باید زمانیکه کودک نیاز به کمک برای ایستادن و راه رفتن دارد یعنی در سن حدود 2 الی 4 سالگی و تا حد امکان زود انجام گیرد.عوارض جانبی این تزریق شامل تلوتلوخوردن یا افتادن های مکرر است.

Equinovarus and Equinovalgus
حالت Equinovarus ناشی از اسپاسم عضله کاف است که با اسپاسم تیبیالیس پوستریور ترکیب شده است . تزریق به این دو عضله می تواند مفید باشد.Equinovalgus در دایپلژی و کوادروپلژی اسپاستیک خیلی رایج است . این دفورمیتی ها معمولا ازطریق ارتز و تزریق بتوکس یا عمل جراحی قابل کنترل است.

اسپاستی سیتی همسترینگ :
این اسپاسم بیشتر در دایپلژی و بعضی موارد همی پلژی مشاهده میگردد.این کودکان ممکن است در حالت long sitting مشکل داشته باشند و یا به حالت apparent equinus بایستند و راه بروند و یا crouch gait داشته باشند.

اسپاستی سیتی اداکتور :
دومین گروه از عضلات برای استفاده از بتوکس اسپاسم این عضله است.به سبب وضعیت قیچی مانند پاها اسپاسم اداکتور بر طرز راه رفتن و نشستن تأثیر می گذارد در موارد شدید اسپاسم، هاپراکتیویتی اداکتورها و همسترینگ اغلب باعث مشکلات اساسی در مراقبت از بیمار و نیمه در رفتگیهای پیش رونده مفصل لگن می باشد که می تواند خیلی خطرناک باشد. trendelen burg gaitکه شامل افتادن هیپ در سمت swing است و اغلب در ترکیب با scissoring می باشد که بیشتر در کودکان دایپلژی می شود که با ترزیق به عضلات اداکتور هیپ برطرف می گردد.

ترشح بیش از حد بزاق یا آبریزش دهان :
تزریق بتوکس در ترشح بزاق با تزریق مستقیم در غدد پاراتید و غده ساب مندیبولار تحت نظارت اولتراسوند صورت می گیرد.
اسپاستی سیتی در اندام فوقانی
بتوکس به طور موثر هایپرتنوسیته در عضلات فلکسوری بازو را کاهش میدهد.

اهداف درمان انفرادي :
رایج ترین اهداف عبارتند از :
1- بهبود پوسچر پسيو اندام فوقاني.
2-آسان نمودن پوشیدن لباس و مراقبت هاي كلي براي بيمار.
3-بازكردن راحت تر دست و مراقبت از دست زماني كه يك زجري در پوست كف دست خود دارد.
4-تصحيح پوسچرهاي غيرطبیعی كودكان یا نوجوانان اگر آرنج خمیده دارند ممکن است پس از تزریق روی فلکسورهای آرنج واکستنسورهای آرنج اعتماد به نفس پیدا کند.
بتوکس ممکن است پوسچرهای بد را در کمربند شانه ای، آرنج و مچ دست بهبود ببخشد اما بهبود عملکرد از طریق تزریق دشوار است. برای مثال تزریق روی فلکسورهای انگشتان ممکن است یک پارزی فلاسید به همراه آسیب در عملکرد های ظریف است باشد که باعث از دست دادن نتایج عملکردی رضایت بخش می شود تزریق به عضلات فلکسور انگشتان در کودکان همی پلژی زمانیکه عمل releas نسبت بهgrasp مشکل تر است می تواند مفید باشد.
ادامه دارد ...