شاید در اطراف شما هم افرادی باشند که از بیماری کایفوزیس یا گوژپشتی رنج می برند. شاید فکر کنید چاره کار این افراد فقط انجام جراحی است ولی کاملاً در اشتباهید. در حال حاضر روش های گوناگونی وجود دارد که شما می توانید با استفاده از آن ها مشکل قوس غیر طبیعی کمر را رفع کنید. استفاده از روش های غیر جراحی مثل ورزش و … ارزش امتحان کردن و نرفتن زیر تیغ جراحی را دارد.
حرکت ها و تکنیک های مختلف یوگا (که به آن آسانا Asana می گویند) مثل حرکت ملخ، کوه یا پشت خمیده (backbend) از جمله حرکاتی هستند که باعث تقویت عضلات مرکزی بدن و کمر می شوند. این حرکات و ورزش ها اگر همراه با دریافت ویتامین دی کافی و قرار گیری در معرض نور خورشید باشد و همچنین نوع رژیم غذایی مناسب (یعنی پر کلسیم) برای بدن انتخاب شود، باعث تقویت استخوان ها می شو. به این صورت احتمال آسیب دیدگی ناشی از عدم تعادل مناسب بدن یا ضعیف بودن عضلات تا حد زیادی کاهش پیدا می کند.
استفاده از کمربند طبی یا کفی های طبی برای کفش هم به کاهش احتمال قرار گیری بدن در وضعیت نامناسب کمک می کند و در نتیجه از درد کمر و مشکلات دیگر پیشگیری می کند.
اختلال ستون فقرات کایفوزیس باعث مشکلات مختلفی در بدن می شود. مثل درد، مشکل در نفس کشیدن و در نهایت انحنای بارز و غیر عادی در ستون فقرات. همان طور که گفتیم اگر به دنبال راه حل طبیعی و سالم می گردید تا با مشکل کایفوزیس (قوز) مقابله کنید باید سعی کنید با ورزش، یوگا و … هم حرکات بدن و حالت قرار گیری آن را تصحیح کنید و هم از روش های دیگر برای کمک به بهبود و ترمیم آسیب های وارد شده استفاده کنید. معمولاً پیشنهاد می شود که از چند روش درمانی به صورت ترکیبی و هم زمان استفاده شود. البته انتخاب و ترکیب این روش ها بستگی به وضعیت بیماری دارد که باید طوری انتخاب شوند که برای شما بهترین نتیجه را داشته باشند.
کایفوزیس یک نوع اختلال مربوط به ستون فقرات است که باعث می شود ستون فقرات به صورت غیر طبیعی به سمت خارج انحنا پیدا کند. این اختلال باعث می شود ناحیه بالای کمر به صورت خمیده یا کاملاً قوز شده دیده شود. علائم بارز این اختلال متفاوت است. ولی معمولاً گرد شدن و خم شدن شانه ها، خم شدگی بالای کمر، خستگی، سفتی ستون فقرات ، سفتی و گرفتگی عضلات همسترینگ و در نهایت دردکمر در این بیماری دیده می شود.
اگر بیماری درمان نشود یا اقدامی برای بهبود آن صورت نگیرد، ممکن است مشکل کایفوزیس بدتر شود و در نهایت فرآیند قوز شدن کمر در طول زمان باعث از بین رفتن حس لامسه، احساس ضعف، مور مور شدن یا بی حسی در ناحیه پاها شود. در حالت شدید احتمالاً فرد مبتلا، در تنفس هم دچار مشکل می شود و احتمالاً تنگی نفس و کم نفسی را تجربه می کند.
اینکه چرا کایفوزیس اصلاً به وجود می آید خود جای بحث دارد. گوژپشتی ممکن است به خاطر حالت نامناسب و غیر درست بدن باشد. به علاوه ژنتیک هم یکی از عوامل بروز این بیماری است که در این صورت کایفوزیس مادرزادی است. گوژپشتی ممکن است در دوران نوجوانی، یعنی دوران رشد سریع ستون فقرات و استخوان ها به دلایل مختلف شکل بگیرد که به آن کایفوز نوجوانان (Scheuermann’s kyphosis) می گویند.
این مشکلات که به طور خاص بیشتر در نوجوانان قابل مشاهده است، چندان خطرناک و جدی نیستند. معمولاً این نوع گوژپشتی زیاد شدید نیست و عوارض جانبی زیادی هم ندارد و در نتیجه، نیاز به جراحی و یا روش های درمانی مشکل نیست. هر چند که انجام ورزش های خاص و استفاده از کمربند و پشتی های حمایتی برای تقویت ستون فقرات و رعایت شکل صحیح بدن می تواند بسیار کارساز باشد به خصوص اگر مشکل کمردرد آزار دهنده شده باشد.
گوژپشتی ولی در بزرگسالان متفاوت است. گوژپشتی در بزرگسالان ممکن است در نتیجه آسیب دیدگی و شکستگی یک یا چند مهره باشد. یا ممکن است صرفاً به دلیل بالا رفتن سن و فرسایش ستون فقرات وجود آمده باشد. فرسودگی مهره ها می تواند خطر شکستگی آن ها را افزایش دهد. ضعف عضلات و پوکی استخوان هم عوامل دیگری هستند که به شکل گیری این بیماری در بزرگسالی کمک می کنند و به طور کلی این نوع گوژپشتی ها، کایفوز های مرتبط با افزایش سن و سال هستند.
کایفوزهای مرتبط با آسیب دیدگی معمولاً باعث تورم مزمن، دردهای عصبی، خستگی عضلات اطراف ستون فقرات، فرسایش پیش رونده ستون فقرات و احساس درد و ناراحتی در هنگام نشستن می شود. وقتی مرحله بیماری به احساس درد در هنگام نشستن برسد، به این معنی است که احتمالاً بیمار، علائم و مشکلات متعددی را هنگام انجام حرکات مختلف تجربه می کند که باعث می شود حرکت های روزمره و معمولی با سختی و ناراحتی همراه شود. مثلاً سفتی کمر، درد و کاهش قد بخشی از علائم کایفوزیس است.
روش درمانی که برای بهبود شرایط گوژپشتی انتخاب می شود کاملاً به وضعیت و شدت بیماری بستگی دارد. در بسیاری از موارد دارو های غیر استروئیدی و ضد التهاب مثل استامینوفن و ایبوپروفین برای این بیماری تجویز می شود تا درد کاهش یابد. به غیر از داروهای مسکن، ورزش های مختلفی هم به عنوان راه حل های طبیعی تر برای از بین بردن کایفوزیس وجود دارد. در صورتیکه ورزش و دارو موثر نبود میتوان از بلوک های عصبی خاصی جهت کاهش درد بهره جست که این اقدامات نیاز به بیهوشی و بستری یا برش جراحی نداشته و توسط فوق تخصص درد انجام میشود. جراحی هم مخصوص مواقعی است که وضعیت بیماری خیلی شدید باشد و فرصت یا امکان استفاده از روش های دیگر موجود نباشد.
در ادامه به طور کامل روش های مختلف درمانی که برای گوژپشتی استفاده می شود را بررسی می کنیم
کمربند طبی در قدم اول به پشتیبانی از ستون فقرات کمک می کند و در قدم بعد از گرفتگی و اسپاسم های عضلانی کمر جلوگیری می کند. پزشکان معمولاً استفاده از کمربند های طبی را برای کودکان و نوجوانان که هنوز بدن شان در حال رشد است پیشنهاد می کنند. رشد سریع بدن و استخوان ها گاهی اوقات باعث گوژپشتی نوجوانی یا کایفوز شوئرمن (Scheuermann’s kyphosis) می شود. این پشت بند را باید به مدت چند ساعت پوشید تا اثر آن قابل مشاهده باشد.
به علاوه باید به صورت زمان بندی شده به پزشک مراجعه کرد تا پزشک بتواند تغییراتی که بدن کرده را مشاهده کند و در صورت نیاز کمربند و پشت بند را مجدداً تنظیم کند. تنظیم مجدد به این دلیل انجام می شود که ستون فقرات متناسب با حمایتی که از کمربند یا پشت بند دریافت می کند، کم کم حالتش را تغییر داده و وضعیتش تصحیح می شود. به همین خاطر هر چند مدت یک بار باید پزشک کمربند را با توجه به شکل تغییر یافته کمر تنظیم کند. در بیشتر موارد کودک یا نوجوان تا اتمام دوران رشدش باید از این کمربند استفاده کند. یعنی تا زمانی که استخوان ها شکل نهایی خودشان را پیدا کنند.
وضعیت برای افراد بزرگسالی که به گوژپشتی دچار هستند کاملاً متفاوت است. افراد بزرگسال سن رشد را پشت سر گذاشته اند و در نتیجه استفاده از پشت بند و کمربند به تصحیح حالت کمرشان کمک زیادی نمی کند. البته کمربند به هر حال فواید معمول خودش مانند حمایت از کمر و کاهش درد را خواهد داشت ولی نقش درمانی زیادی نمی تواند داشته باشد. برخی افراد هم هستند که علاوه بر مشکل گوژپشتی، پاهای ناهم سان هم دارند. یعنی طول پاهایشان با هم برابر نیست. در این موارد استفاده از کفی های طبی کفش یا نهایتاً جراحی، کارآمد است و تا حد زیادی مشکلات ناشی از این اختلال و درد آن را کاهش می دهد.
افراد بالغی که دچار مشکل کایفوزیس هستند می توانند با کمک فیزیوتراپی و انجام ورزش های مختلف مشکل شان را تا حد زیادی کاهش دهند. تحقیقات نشان می دهند که تقویت عضلات ستون فقرات و تمرین وضعیت حالت مناسب بدن می تواند در طول یک بازه ۶ ماهه (در صورتی که به صورت مرتب این تمرینان پیگیری شوند) باعث بهبود علائم کایفوز، از جمله انحنای قابل مشاهده ستون فقرات شود. یعنی شما در کنار استفاده از روش های دیگر می توانید از فیزیوتراپی هم استفاده کنید. فیزیوتراپیست حرکات و ورزش هایی به شما یاد می دهد که به تصحیح حالت بدن کمک می کند و آن را در حالت صحیح و صاف و مستقیم (erect) نگه می داد. این ورزش ها و تمرینات شامل این موارد هستند:
اگر کایفوزیس به علت پوکی استخوان باشد، احتمالاً با جلوگیری از پیشرفت پوکی استخوان یا حتی درمان آن بتوانید مشکل کایفوزیس و گوژپشتی را هم برطرف کنید. راه حل طبیعی برای جلوگیری از پوکی استخوان این است که سعی کنید ویتامین دی بیشتری به بدن تان برسانید ( و پوستتان را در معرض آفتاب قرار دهید). به علاوه مقدار کلسیم هم باید در بدن به مقدار کافی وجود داشته باشد.
افزایش مقدار کلسیم در بدن کار سختی نیست. فقط باید غذاهای غنی از کلسیم مصرف کنید. مثل شیر، ماست و محصولات دیگر لبنی. البته مواد خوراکی دیگر مثل انواع لوبیا، لپه، عدس، ماش، میوه های خشک شده، سبزیجاتی مثل اسفناج، کلم بروکلی، کدو، بامیه، آب پرتقال، کنجد و غذاهای دریایی مثل ماهی آزاد و … هم منابع خوبی برای تأمین کلسیم بدن هستند. در کنار غذاهای غنی از کلسیم، می توانید از قرص های کلسیم هم برای جبران این کمبود استفاده کنید.
با مصرف غذاهای غنی از ویتامین دی مثل غذاهای دریایی از جمله ماهی آزاد، ماهی تن و همچنین غذاهای دیگر مثل پنیر، گوشت بخش های مختلف (مثلاً کبد و …) یا زرده تخم مرغ، باید مقدار ویتامین دی دریافتی بدن را افزایش دهید. البته بحث دریافت و جذب ویتامین دی خودش مسئله ای جداگانه است چرا که افراد زیادی هستند که مشکل کمبود ویتامین دی آن ها به خاطر کم خوردن ویتامین دی نیست، بلکه به خاطر عدم جذب آن است که آن هم راه حل هایی دارد.
ویتامین دی لازم برای بدن از طریق قرص های ویتامین دی یا از طریق غذاهایی که می خورید تأمین می شود. ولی کار اینجا تمام نمی شود. بخش زیادی از ویتامین دی را خود بدن باید تأمین و تولید کند. تولید ویتامین دی در بدن به کمک قرار گیری در معرض خورشید اتفاق می افتد. پس باید به صورت روزانه در روز کمی آفتاب به پوست بدن تان برسانید. اگر دوست دارید می توانید جلوی نور آفتاب دراز بکشید و یا اینکه صرفاً در آفتاب راه بروید و به این شکل پوست تان را در معرض آفتاب قرار دهید.
فقط حواستان باشد که بیش از اندازه در آفتاب نمانید که آن هم مضرات خودش را دارد. مقدار آفتاب لازم برای هر فرد بستگی به رنگ پوستش دارد. افرادی که پوست های رنگ روشن دارند مقدار کمتری باید در معرض نور آفتاب قرار بگیرند و افراد با پوست های تیره تر بیشتر به نور خورشید نیاز دارند. یعنی مثلاً هر نفر در روز از ۱۵ دقیقه تا یک ساعت یا بیشتر (بسته به نوع پوست) باید در معرض آفتاب قرار بگیرد.
به طور کلی می توان گفت که ورزش کردن به درمان گوژپشتی کمک می کند. فقط یک نکته هست که باید رعایت شود. اینکه ورزش ها و فعالیت هایی که انتخاب می شوند بیش از حد پر تحرک نباشند. به هر حال بهتر است قبل از هر چیز با پزشک خود در مورد فعالیت هایی که می خواهید انجام دهید مشورت کنید. معمولاً شنا کردن در آب یکی از فعالیت هایی است که برای افرادی با مشکل کایفوزیس مفید است. برنامه ورزشی را طوری داشته باشید که به صورت پیوسته و همیشگی آن را انجام دهید تا به تدریج توان حرکتی و توان عضلانی افزایش پیدا کند. حرکات تقویتی باید شامل حرکات کششی و تقویتی عضلانی برای تقویت عضلات کمر و مرکزی بدن باشند. یوگا از جمله کارهایی است که به بهبود و تقویت عضلات کمک زیادی می کند. البته کار با وزنه هم برای کسانی که از مشکل کایفوزیس مرتبط با افزایش سن و پوکی استخوان رنج می برند، اثرگذاری زیادی دارد.
محققان حوزه سلامت معتقدند که یوگا پتانسیل آن را دارد که به افرادی که دچار کایفوزیس هستند کمک کند تا ستون فقرات صاف تر و سالم تری داشته باشند. حرکت و حالت های مختلف یوگا باعث تقویت ستون فقرات و عضلات مرکزی بدن می شوند. همچنین یوگا با تقویت عضلات شانه باعث می شود بدن شما بتواند حالت صحیح و درست خودش را نگه دارد. البته به غیر از این موارد، یوگا به طور کلی به افزایش سلامت بدن و استخوان ها کمک زیادی می کند.
عضلات مختلفی که در تمرینات یوگا درگیر می شوند باعث متعادل تر شدن بدن و عضلات، کم کردن احتمال افتادگی شانه و ساختارهای مختلف استخوانی می شود. تقویت عضلات و حالت صحیح بدن نهایتاً باعث کاهش کایفوزیس و گوژپشتی در دوران پیری می گردد. کایفوزیس یکی از مشکلاتی است که بسیاری از افراد با بالارفتن سن آن را تجربه می کنند و خیلی از اوقات این اتفاق همراه با ایجاد پوکی استخوان است.
یکی از کارهایی که می توان برای جلوگیری از کشیدگی و حالت نا مناسب ستون فقرات، مقابله با کوتاه شدگی عضلات سینه و شکم انجام داد استفاده از پشت بند و کمربند های طبی است. اگر می خواهید از کمرتان محافظت کنید باید مراقب باشید حرکات ناشیانه و آسیب زننده انجام ندهید. یعنی از کمرتان بیش از حد کار نکشید و آن را بیش از حد کشیده یا نپیچانید و به جای وارد کردن فشار بر ستون فقرات و کمر، از عضلات ران و لگن کمک بگیرید.
انجام حرکات کششی را حتماً در برنامه روزانه خود داشته باشید. فقط کافی است ۲ دقیقه یا بیشتر حرکات کششی انجام دهید تا بافت های همبند تقویت شوند. نکته مهمی که باید رعایت کنید این است که موقع انجام هر نوع از تمرین یا ورزشی که در نظر دارید، باید به راحتی بتوانید تنفس کنید.
در ادامه چند حرکت مفید برای مشکل کایفوزیس معرفی شده است که می توانید آن ها را انجام دهید
روی زمین به پشت (کمر) دراز بکشید. یک حوله یا متکای کوچک زیر کمر بگذارد تا بخش مرکزی کمر به سمت بالا انحنا پیدا کند.
حالا دست ها را باز کنید و به سمت بیرون از بدن ببرید. در این حالت باید عضلات سینه ای کاملاً باز شده و در حالت کشیده قرار بگیرند.
پاها باید کمی از زانو خم شده باشند. این کار برای این انجام می شود که عضلات کمر دچار کشیدگی بی مورد نشوند.
حالتی که در حال حاضر دارید یک حالت کششی و تقویتی برای عضلات سینه و کمر است. همین حالت را حدود ۲ تا ۵ دقیقه حفظ کنید و بعد به حالت اول باز گردید.
این حالت خم کردن کمر در حالت نشسته انجام می شود. برای این کار اول روی زمین بنشینید. یک صندلی پشت تان بگذارید. ارتفاع صندلی را طوری انتخاب کنید (یا با گذاشتن چیزی زیر خودتان کمی بالاتر بیایید) که بخش مرکزی کمر با لبه صندلی در تماس باشد.
حالا کاملاً به صندلی تکیه دهید و بگذارید بدن تان وزنش را به صندلی منتقل کند. در این حالت سر و بخش بالای بدن از لبه صندلی کمی عقب تر می رود و گردن و کمر به سمت عقب متمایل می شود
مراقب باشید بیش از حد سر و گردن را به سمت عقب نبرید. بهتر است با کمک دست یا یک بالش سر و گردن را کنترل و پشتیبانی کنید.
زانو ها در حالت نشسته و در تمام طول حرکت باید به حالت خمیده باشد.
این حالت را به مدت ۲ تا ۵ دقیقه حفظ کنید تا در طول زمان عضلات را تقویت کنید
حالت ملخ به طور کلی به این صورت است که بدن از صورت و شکم روی زمین قرار می گیرد و پاها از زمین بلند می شوند. برای انجام این حرکت اول روی شکم روی زمین بخوابید. بهتر است این حرکت روی یک تشک مناسب (مثلاً تشک یوگا) انجام شود. دست ها در این حالت باید در کنار بدن قرار بگیرند.
حالا سر و گردن را به سمت بالا بکشید. در این حالت بینی از زمین حدود ۸ تا ۱۰ سانتی متر فاصله می گیرد. همزمان با این کار پاها را هم از عقب از زمین بلند کنید.
در هنگام این کار مراقب باشید که استخوان لگن همچنان روی زمین قرار گرفته باشد و از زمین بلند نشود. این کار برای این است که مطمئن شوید بخش تحتانی کمر بیش از حد دچار انحنا نمی شود و عضلات دچار کشش و تنش نمی شوند.
به علاوه حواستان باشد که سر و گردن را بیش از حد بالا نیاورید. سر تا جایی بالا بیاید که همچنان احساس راحتی دارید.
وقتی سرتان را از زمین بلند می کنید باید صورت را در حالت مناسب قرار دهید. سر نباید بیش از حد به سمت بالا باشد. بهتر است سر را طوری بگیرید که بتوانید به زمین راحت نگاه کنید. اینطور مطمئن می شوید که سرتان بیش از حد از ناحیه گردن به سمت بالا خم نشده است.
برای بالا بردن پاها هم به این صورت عمل کنید که پاها را از زانو کاملاً صاف نگه دارید و بعد از لگن و انتهای کمر پاها را بلند کنید و از زمین فاصله دهید. کافی است در حد ۱۰ سانتی متر پاها را از زمین فاصله دهید.
این حالت را حدود ۳۰ ثانیه حفظ کنید. ۳ تا ۴ بار این حرکت را انجام دهید.
انجام حرکت کوه خیلی خوب به شما یادآوری می کند که آیا حالت بدن تان درست و صحیح است یا خیر. این حرکت علاوه بر این که عضلات را تقویت می کند، حالت صحیح بدن که موقع استفاده از کمربند و پشت بند طبی ایجاد می شود را در بدن ایجاد می کند. برای این کار باید صاف بایستید. پاها را طوری قرار دهید که نوک انگشتان بزرگ پا با هم در تماس باشند ولی پاشنه ها کمی از هم فاصله داشته باشند (یعنی پاها به سمت داخل باشند). در این حالت تقریباً انگشت کنار انگشت بزرگ در هر دو پا با هم موازی می شوند.
مطمئن شوید که وزن تان را به صورت متعادل و مساوی روی هر دو پا انداخته اید.
عضلات ران را منقبض کنید و بخش بالایی ران ها را کمی به سمت داخل بدهید.
حالا شانه ها را به سمت داخل بکشید و عضلات کمر را تحت انقباض قرار دهید. بعد شانه ها را در حالت استراحت بگذارید
دست ها در کنار بدن قرار بگیرند. سر هم درست در مرکز بدن و هم راستا با مرکز لگن باشد.
حالا پاها را از مچ خم کرده و بدن را به سمت بالا بکشید. هم زمان کمر و سینه و بقیه اعضا را هم به سمت بالا بکشید. یعنی به طور کلی یک کشش کلی در بدن ایجاد کنید
درست مثل زمانی که در حالت نشسته و با کمک صندلی کمر و بدن را می کشیدید، اینجا هم باید از بخش های مختلف به سمت بالا بکشید. در این حالت در قسمت قفسه سینه احساس آزادی می کنید و فضای بیشتری برای ریه ها و تنفس کردن پیدا می کنید که کاملاً قابل احساس است.
مراحل حرکت دادن شانه و کشیدن بدن به سمت بالا را می توانید به صورت معکوس (یعنی اول خودتان را بالا بکشید و بعد شانه ها را منقبض کنید یعنی شانه را بالا بکشید)، انجام دهید.
یکی از روشهای کاهش درد ستون فقرات و در نتیجه توانایی بیمار در درست وصاف ایستادن بلوکهای عصبی این ناحیه است. اگر روشهای فوق در کاهش درد ستون فقرات و اصلاح آن تاثیری نداشت میتوان با بلوکهای عصبی خاصی دردهای بیمار را به طدور چشمگیری کاهش داد. این اعمال توسط فوق تخصص درد در اتاق عمل استریل و تحت راهنمایی تصویربرداری انجام میشود. در این روشها نیاز به بیهوشی، بستری و برش جراحی نیست، اما ممکن است این بلوکها نیاز به تکرار داشته باشند. اگر درد بیمار توسط این بلوکها کاهش یابد، اسپاسمها و گرفتگی و خشکی عضلات دو طرف ستون فقرات هم کاهش یافته و بیمار میتوان صاف راه برود، بنشیند در نتیجه راستای ستون فقرات بعد از مدتی بهبود میابد.
کایفوزیس شدید زیاد رایج نیست و کمتر اتفاق می افتد که مشکل گوژپشتی آنقدر شدید شود که بیمار از فرط درد زیاد، مشکلات تنفسی، به هم ریختگی حالت ستون فقرات و … مجبور به انجام جراحی شود. به هر حال در چنین شرایطی، تقریباً می توان گفت که انجام روش های معمول مثل ورزش و استفاده از کمربند طبی راه حل مناسبی محسوب نمی شود و انجام جراحی ضرورت پیدا می کند.
با انجام جراحی می توان انحنای شدید و غیر طبیعی که بدن پیدا کرده است را درمان کرد. متأسفانه افرادی هستند که به طور مادرزادی مشکل کایفوزیس دارند که اکثر آن ها راهی جز انجام جراحی برای بهبود وضعیت خود و پیشگیری از پیشرفت بیشتر آن ندارند.
به غیر از کایفوزیس از نوع مادرزادی، افرادی که کایفوزیس شدید را تجربه می کنند، مثل کودکان و نوجوانانی که مشکل کایفوزیس نوجوانی شدید دارند و انحنای ستون فقراتشان بیشتر از ۷۵ درجه شده است، به احتمال قوی باید به انجام عمل جراحی روی بیاورند.
دیسک کمر و درد طاقت فرسای ناشی از آن، یکی از مشکلات رایجی است که کار و زندگی روزمره را تحت تاثیر قرار داده و حرکت را به شدت محدود می نماید. دکتر علی نقره کار دارای بورد تخصصي آنستزيولوژي و مراقبتهاي ويژه، می تواند به کمک جراحی لیزری دیسک کمر ، بدون عوارض عمل باز کمر و دوران نقاهت طولانی، به درمان بیماری شما بپردازد.