تشخیص و درمان به موقع خونریزی ناشی از عمل

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

بر حسب نوع و وسعت عمل و همچنین بافت مورد عمل، مقداری خونریزی در حین انجام هر عملی قابل انتظار است ولی گاهی حین یا پس ازعمل، خونریزی بیش از حد انتظار بروز می کند که موقع عمل بصورت دفع خون از موضع عمل و پس از عمل بصورت دفع خون از درن یا لبه زخم، هماتوم، هموتوراکس یا هموپریتوان وغیره خود را نشان می دهد.

اهمیت خونریزی، بر حسب محل آن بسیار متفاوت است و دراعمال جراحی چشم و سیستم اعصاب مرکزی، مقادیر بسیار کم خونریزی می تواند بسیار مهم و حیاتی باشد یا در جراحی تیروئید نیز اگر مقدار خونریزی پس ازعمل زیاد باشد ممکن است به سرعت منجر به خفگی بیمارشود. در مقابل، در جراحی های دیگری مثل جراحی کبد یا کانسر های دستگاه گوارش، خونریزی های شدید تا حد زیادی غیر قابل اجتناب هستند و جراح و متخصص بیهوشی باید خود را برای رویارویی با مقادیر زیاد خونریزی آماده کنند.

بیشترین علت خونریزی غیر عادی، اشکال تکنیکی یعنی ضعف در انجام هموستاز است، که در این رابطه می توان به عدم کفایت بخیه وکوتریزاسیون ویا اسپاسم موقتی عروق و بدنبال آن رفع شدن اسپاسم و شروع به خونریزی در دوره پس از عمل، اشاره کرد. علل دیگر شامل موارد زیر می شود:

اختلالات پلاکتی: اختلال پلاکتی می تواند به علت اختلال فعالیت پلاکتی باشد مثلا در مصرف داروهای ضدپلاکتی مثل مصرف آسپیرین، دی پیریدامول یا کلوپیدوگرل، که از طریق اختلال در فعالیت انعقادی پلاکت ها، باعث تاخیر در انعقاد می شوند و بخصوص در اعمال جراحی خاص مثلا جراحی های سیستم اعصاب مرکزی یا بعضی اعمال جراحی چشم باید چند روز قبل از عمل قطع شوند(دی پیریدامول 2 روز ، آسپیرین 7-10 و کلوپیدوگرل 5-10 روز قبل عمل قطع می شوند) و درمورد اعمال جراحی دیگر نیز با صلاحدید جراح و متخصص بیهوشی یا قلب و برحسب نوع عمل و عوارض احتمالی ناشی از قطع دارو، ممکن است قطع شوند یا ضمن ادامه آنها عمل انجام شود.

اختلال فعالیت پلاکتی می تواند بعلت نارسایی کلیه و اورمی باشد که با دیالیز، اصلاح آنمی، تجویز دسموپرسین، استروژن یا کرایو قابل کنترل است. کم بودن تعداد پلاکت ها ممکن است باعث اختلال انعقادی شود، مثلا در ترانسفیوژن ماسیو، ضعف مغز استخوان در ساختن پلاکت یا ترومبوسیتوپنی ناشی از هیپر اسپلنیزم، که در این موارد در صورت لزوم می توان از تزریق پلاکت بهره جست.

اختلال در فاکتور های انعقادی:یکی ازاختلالات فاکتورهای انعقادی، کمبود فاکتورهای انعقادی است که می تواند بصورت بیماری های ژنتیک مثل هموفیلی باشد که بیمار قادر به ساختن بعضی فاکتورهای انعقادی به اندازه کافی نیست و دچار درجات مختلفی از اختلال انعقادی می شود و در اعمال جراحی برحسب نوع عمل و میزان اختلال انعقادی، با تزریق فاکتور انعقادی مربوطه ، پلاسما یا کرایو کنترل می شود. ممکن است در اثر بیماری پیشرفته کبدی، کبد بیمار قابلیت ساختن فاکتورهای انعقادی را از دست بدهد یا در بعضی بیماران بعلت سوء جذب، تغذیه وریدی ناکافی، یا انسداد صفراوی و در نتیجه کمبود ویتامین K، ساختن فاکتورهای انعقادی دچار اختلال شود.

در بیماران دچار ترانسفیوژن ماسیو نیز بعلت رقیق شدن فاکتورهای انعقادی، تمایل به خونریزی زیاد می شود، در این بیماران معمولا به علت اسیدوز و هیپوترمی، فاکتورهای انعقادی دچار اختلال فعالیتی هم می شوند و به مقداری هم که در خون موجود هستند مؤثر نیستند. در بیماران مبتلا به اختلالات فاکتورهای انعقادی هم بر حسب نیاز ممکن است به تجویز ویتامین K، پلاسما یا کرایواقدام گردد. مصرف وارفارین و هپارین قبل و حین عمل نیز از عوامل خونریزی حین و بعد از عمل می باشند.در بیمارانی که تحت درمان هپارین هستند 5-6 ساعت قبل از جراحی باید دارویشان قطع شود.

در بیمارانی که تحت درمان وارفارین هستند، جراح و متخصص بیهوشی بر حسب میزان اورژانسی بودن، ریسک خونریزی و ریسک عوارض قطع وارفارین، در مورد قطع یا ادامه وارفارین تصمیم می گیرند. در صورت نیاز به قطع شدن وارفارین، باید 3 روز قبل از عمل قطع شود و به جای آن درمان موقت با هپارین شروع شود یا در موارد اورژانسی با ویتامین K یا پلاسما اختلال انعقادی اصلاح شود.

فیبرینولیز:گاهی بیمار بعلت فعال شدن غیر عادی و بیش از حد سیستم فیبرینولیز دچار اختلال انعقادی و خونریزی می شود. نمونه این حالت ها عبارتند از کانسر های مختلف من جمله کانسر پروستات، لوسمی، DIC، تروما، مصرف استرپتوکیناز و اوروکیناز و گرمازدگی. درمان این حالت، در درجه اول درمان یا کنترل علت اولیه، و در مرحله بعد استفاده از مهار کننده های فیبرینولیزاست. در این رابطه داروهای tranexamic acid و epsilon aminocaproic acidقابل استفاده هستند.

کنترل خونریزی و درمان هماتوم:
خونریزی حین عمل با روش های مختلف شامل بستن مستقیم رگ، بخیه زدن نسج خونریزی دهنده، کوتریزاسیون، هارمونیک اسکالپل، لیزر، مواد مولد فیبرین یا محرک موضعی سیستم انعقادی مثل سرجی سل یا فیبرین گلو یا پک کردن کنترل می شود. پک کردن می تواند یک اقدام کوتاه مدت در طول عمل باشد یا در موارد خونریزی شدید غیر قابل کنترل (مثل ترومای کبدی شدید)بعنوان درمان دراز مدت تر، به کار گرفته شود که تا پس از عمل ادامه می یابد و پس از پایان عمل و اطمینان از هموستاز کافی، وسیله پک کننده خارج می شود.

خونریزی بعد از عمل نیز بر حسب شدت وعلائمی که ایجاد می کند درمان می شود. در صورت وجود درن باید از خارج شدن تمام خون از طریق درن اطمینان حاصل کرد تا هم از بروز هماتوم و عوارض ناشی از آن پیشگیری شود، هم در تخمین مقدار خون ازدست رفته و جبران یا کنترل آن اشتباه نشود. در صورت تداوم خونریزی ممکن است نیاز به تزریق خون یا عمل مجدد باشد. در صورت بروز هماتوم در عمل تیروئید لازم است هر چه زودتر زخم باز شود و هماتوم تخلیه شود تا از خفگی بیمارجلوگیری شود. هماتوم در صورت حجیم بودن، افزایش حجم، بروز بلافاصله پس از عمل یا بروز زیر فلاپ های پوستی باید تخلیه شود.