ضایعات پیگمانته و تاتو (4)

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

مروري بر استراتژي درمان

عوامل اصلي : پوست طبيعي و غير برنزه بيمار مهمترين عامل در انتخاب مناسب ليزر در درمان ضايعات پيگمانته و تاتو است. در tattoo removal، سايز، سن، محل آناتوميك و رنگ تاتو، عوامل اصلي هستند.

بيماران با تيپ پوستي روشن تر، ريسك كمتري از تغيير رنگ به دنبال ليزرتراپي در مقايسه با بيماران با پوست تيره تر دارند. تيپ پوستي فيتزپاتريك كمك كننده است ولي فقط حدود ريسك بيمار براي اختلالات رنگي پايدار به دنبال ليزرتراپي را مشخص مي كند.
بنابراين انجام يك منطقه تست قبل از شروع كمك كننده است. اين نكته براي تمام پزشكان تازه كار جهت انجام تست پوستي در تمام بيماران قبل از شروع درمان كل ضايعه، قابل توصيه است.

بسياري متخصصين انجام تست پوستي را ادامه مي دهند چرا كه تيپ پوستي و رنگ بخوبي پاسخ به درمان را نشان نمي دهد.
اين خيلي مهم است كه مطمئن شويد بيمار برنز نشده است، چرا كه ملانين اپيدرم توليد شده در اثر معرض قرار گيري UVL ممكن است با درمان ليزر تداخل كند و ريسك اسكار، هيپوپيگمانتاسيون يا هيپرپيگمانتاسيون را افزايش دهد.

براي اطمينان از اينكه برنز شدن در كار نيست، توصيه مي شود كه رنگ محل در معرض قرار گرفته پوست را با مكان درمان در يك محل در معرض قرار نگرفته مثل باسن يا اگزيلا مقايسه كنيم.

اگر فرد برنزه بود (ناشي از نور آفتاب، تختهاي برنزه كننده يا حتي مصرف برنزه كننده هاي طبيعي موضعي)، درمان بايد تا زمانيكه محل درمان بي رنگ شود، به تأخير افتد.
استفاده از ضد آفتاب، حفاظت با لباس يا كرمهاي بي رنگ كننده در بي رنگ شدن پوست مفيد است.

بسياري پزشكان بيمارانيكه رتينوئيد خوراكي طي 12 ماه گذشته دريافت كرده اند را درمان نمي كنند كه اين به دليل ريسك بالاي ايجاد و ترميم ضعيف است.
پروفيلاكسي ضد ويروس خوراكي هميشه بايد براي بيمارانيكه تاريخچه عفونت HSV در محل يا نزديك محل درمان دارند، انجام شود.
اگر عفونت فعال HSV در روز ليزرتراپي وجود داشت، درمان بايد تا زمانيكه محل كاملاً بهبود نيافته به تأخير نيفتد و بيمار مي تواند روي درمان مناسب ضد ويروس قبل از شروع درمان قرار گيرد.

مصاحبه با بيمار :
سئوالاتي كه از يك بيمار تاتويي و يك بيمار يا ضايعه پيگمانته بايد پرسيده شود .
تاريخچه بيمار تاتويي Tatto Patients History
1- تاتويCosmetic, Professional, Amator ياMedical ؟
2- كجا واقع شده و چه مدت زمانيست كه انجام شده؟
3- چه جوهر يا dye استفاده شده است؟
4- آيا جوهرها براي تهيه رنگ با يكديگر مخلوط شده اند؟
5- آيا از جوهر سفيد براي تاتو در بيمار استفاده شده؟
6- آيا بيمار براي از بين بردن يا تغيير تاتو نقاشي كرده است، اگر كرده چگونه؟
7- آيا بيمار در طي سال گذشته از رتينوئيدهاي خوراكي استفاده كرده (اين شانس اسكار را افزايش مي دهد)؟
8- سابقه عفونت HS يا Cold sare؟
9- سابقه ايجاد Keloid يا اسكار سريع؟
10- مصرف اخير Tanning bed, sun tan يا Bronzer؟
11- تيپ پوستي Fitzpatrick؟

تاريخچه بيمار با ضايعه پيگمانته Pigmented lesion patients history
1- چه مدت زمان اين ضايعه ظاهر شده است؟
2- آيا تاكنون از اين ضايعه بيوپسي گرفته شده است؟
3- آيا تغيير رنگ، رشد و يا هر تغيير ديگري داشته است؟
4- آيا بيمار يا اقوام خوني او سابقه ملانوم داشته اند؟
5- آيا بيمار در گذشته تلاشي براي از بين بردن ضايعه داشته است؟ اگر داشته چگونه؟
6- آيا بيمار طي سال گذشته رتينوئيد خوراكي مصرف كرده؟ (اين شانس اسكار را افزايش مي دهد).
7- سابقه عفونت Herpes يا Cold sores؟
8- سابقه تشكيل Keloid يا easy scarring؟
9- مصرف اخير Tanning bed, Suntan يا bronzer؟
10- تيپ پوستي Fitzpatrick؟

تكنيك درمان :
بيماران و ابزار درماني تاتو آبي تيره و يا سياه در بيماران با پوست روشن : در بيماران با پوست روشن (در عدم حضور tan با برنز كننده)، ليزر Qs-Alexandrite با طول موج 755nm، ليزر Q-Switched با طول موج 694nm و ليزر Qs-Nd:YAG با طول موج 1064nm ابزار ترجيحي براي درمان تاتوهاي سياه يا آبي تيره هستند.

بيماران و ابزار درماني تاتو آبي تيره و يا سياه در بيماران با پوست تيره تر : در بيماران با پوست تيره تر، ليزرهاي با طول موج بلندتر غالباً Safe تر هستند، چرا كه آنها آسيب به اپيدرم را با درجه بيشتري نسبت به ليزرهاي با طول موج كوتاه، تقسيم مي كنند.
بنابراين، ليزرهاي Qs Nd:YAG با طول موج 1064nm درمان انتخابي تاتو آبي تيره و يا سياه در بيماران با پوست تيره هستند.

بيماران و ابزار درماني براي از بين بردن تاتو قرمز : طول موج ليزر مناسب براي برطرف كردن جوهر قرمز تاتو 532nm است. بنابراين ليزر Qswitched يا Frequency doubled Nd:YAG با طول موج 532nm، بهترين ليزر براي برطرف كردن تاتو قرمز است.
اين طول موج مي تواند هم باعث هيپرپيگمانتاسيون و هم هيپوپيگمانتاسيون در پوستهاي تيره تر شود. بنابراين اين درمان بايد محدود به پوستهاي روشن (type I-III) شود.

بيماران و ابزار درماني براي درمان تاتو سبزرنگ : طول موج مناسب ليزر براي برطرف كردن جوهر سبز تاتو 694nm است. بنابراين ليزر Qs-ruby با طول موج 694nm، بهترين ليزر براي برطرف كردن جوهر سبز تاتو است. شبيه آن Nd:YAG 532nm است، كه اين طول موج مي تواند باعث تغيير رنگ در بيماران با پوست تيره تر شود كه مي تواند درمان تاتو سبز را در بيماران با پوست تيره با مشكل مواجه كند.

بيماران و ابزار درماني Lentigo : براي پوستهاي روشن، ليزر Frequency-doubled, Q-switched با طول موج 532nm، safe ترين و موثرترين انتخاب در دسترس است. اگرچه ليزر ruby با طول موج 694nm مي تواند براي درمان lentigo موثر باشد.

سيستم IPL مي تواند موثر باشد ولي بعضي آن را كمتر از ليزر Q-switched تجويز مي كنند كه به دليل range وسيع تر طول موج مورد استفاده است.
بيشتر اوقات از بين بردن لنتيگوها بوسيله IPL يك مورد اضافي است كه در طي درمان كل صورت جهت Photo rejuvenation براي اصلاح چروكها و تورگور پوستي ضعيف به دليل در معرص قرار گيري مزمن به اشعه آفتاب استفاده مي شود. به دليل اينكه نور از IPL بايد از اپيدرم عبور كند، تا فيبروبلاست درمي را تحريك كرده و اثرات Photo rejuvenation را ايجاد كند. همزمان ذرات ملانين هم تحت تأثير قرار مي گيرد كه اين باعث بهبود كلينيكي ناخودآگاه لنتيگو ميشود.

اين ضايعات غالباً به صورت فوري به رنگ قهوه اي شكلاتي تيره تر تبديل مي شود و سپس طي 10-7 روز مي ريزد. به دليل اينكه اثرات Photo rejuvenation درمان IPL غالباً طي 8-6 هفته ديده مي شود. بسياري بيماران از برطرف شدن لنتيگوها و نه كم شدن چروكها احساس رضايت مي كنند.
در بيماران با پوست تيره تر ليزر Q-switched Nd:YAG با طول موج 1064nm غالباً مطمئن ترين انتخاب بوده دخيل موثر است.

بيماران و ابزار درماني براي درمان خال Ito, Ota : در بيماران با پوست تيره تر (type IV- VI) ليزر Q-switched Nd:YAG با طول موج 1064nm غالباً مطمئن ترين ليزر براي بي رنگ شدن خال Ito,Ota هستند. در بيماران با پوست روشن تر، ليزر Q-switched Ruby در طول موج 694nm، ليزر Qs-Alexandrite با طول موج 755nm مي تواند استفاده شود.
اين نكته مهم است كه براي بيمار توضيح داده شود كه هنوز درمان موثري براي پيگمانتاسيون اسكرال خال Ota وجود ندارد و محافظ قرنيه روي Shield چشمي در سطح قرنيه بايد قرار گيرد و اين بي حسي موضعي براي محافظت globe استفاده شود در صورتيكه ناحيه تحت درمان ناحيه Preoibital يا پلكي باشد.

بيماران و ابزار درماني ماكول (CALMS( Café au lait :نور سبز از ليزر Qs Nd:YAG با طول موج 532nm غالباً بهترين انتخاب درمان CALMS است. بيماران با پوست تيره تر در ريسك عوارض هيپرپيگمانتاسيون و هيپوپيگمانتاسيون هستند.
بيماران با پوست روشن بهترين كانديد براي از بين بردن CALMS هستند اما اين بايد به خاطر سپرده شود كه عود، هيپرپيگمانتاسيون باقيمانده و از بين رفتن ناكامل رنگدانه معمول است.