همه چیز در مورد ترومبوفلبیت

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

علیرغم هشیاری و آگاهی نسبت به آن و اقدامات پیشگیرانه، تومبوفلبیت و آمبولی ریوی شایع ترین علت قابل پیشگیری مرگ ومیر در بیمارستان است. ترومبوفلبیت نه تنها از طریق آمبولی باعث مرگ ومیر ناگهانی می شود، در نسبت زیادی از بیماران باعث نارسایی مزمن وریدی می شود.

عوامل ایجاد کننده ترومبوفلبیت شامل استاز خون ، آسیب آندوتلیوم وریدی و وضعیت های فوق انعقادپذیر(هیپرکوآگولابیلیتی) می شود که وضعیت آخر در ترومبوفلبیت های خود بخود بیشتر مطرح می شود و دو مورد اول بیشتر در بیماران بستری، تروما یا جراحی شده دیده می شوند.

از طرفی می توان ریسک فاکتور ها را به ارثی، اکتسابی و مخلوط تقسیم کرد. موارد ارثی شامل کمبود پروتئین S ، کمبود پروتئین C،دیس فیبرینوژنمی و غیره می شود. موارد اکتسابی شامل افزایش سن، بستری شدن و بی حرکتی، مصرف هورمون های زنانه، بارداری و زایمان، بدخیمی، جراحی بزرگ، چاقی، دیابت، فشار خون، سندرم نفروتیک، تروما، آسیب نخاع، مسافرت بیش از 6 ساعت، داشتن وریدهای واریسی، پلی سیتمی و غیره می شود. همراهی بعضی ریسک فاکتورها با هم، اثر سینرژیک دارد.

سیر بالینی:
شروع ترومبوفلبیت عمقی معمولا از سینوس های وریدی سولئال و در گیری دریچه های وریدی شروع می شود و سپس بطرف پروگزیمال پیشرفت می کند. علائم بالینی بصورت تورم، درد و حساسیت ساق، بی حرکتی ساق و علامت هومن (احساس درد در ساق پا به دنبال خم کردن شست پا به عقب) ممکن است دیده شوند. بخصوص در ابتدا ممکن است هیچ علامت بالینی دیده نشود، لذا معاینه بالینی در تشخیص ترومبوفلبیت قابل اعتماد نیست ولی با پیشرفت ترومبوز، علائم ظاهر و بتدریج شدید تر می شود و در نهایت ممکن است منجر به نارسایی وریدی حاد و ادم، درد و رنگ پریدگی اندام( (phlegmasia alba dolensو در مرحله پیشرفته تر که کلاترال های وریدی نیز بسته می شوند بصورت تشدیدعلائم فوق به همراه سیانوز اندام ( phlegmasia cerulea dolens) می شود که در صورت عدم درمان، این حالت منجر به گانگرن وریدی اندام خواهد شد.

بررسی های پاراکلینیکی:
داپلر سونوگرافی رایج ترین روش بررسی ترومبوفلبیت عمقی است و دقت زیادی در تشخیص بیماران سمپتوماتیک دارد. با اولتراسونوگرافی جریان خون وریدهای عمقی، compressible بودن وریدها و وجود لخته داخل آنها را می توان بررسی کرد. پلتیسموگرافی و اسکن با فیبرینوژن نشاندار شده با ید 125 بندرت بکار می روند. ونوگرافی نیز دقیق ترین و قطعی ترین روش تشخیصی است ولی بعلت تهاجمی بودن، در مطالعات تحقیقاتی و همچنین در بررسی های قبل از عمل های جراحی بازسازی وریدی کاربرد دارد.

درمان:
هر ترومبوزی در سیستم فموروپوپلیتئال باید با آنتی کوآگولاسیون کامل درمان شود. تاخیر در شروع درمان و بخصوص تاخیر در آنتی کوآگولاسیون کامل (بیش از 24 ساعت) شانس آمبولی مکرر را زیاد می کند. هپارین mg/kg80 شروع و هر ساعت mg/kg18 ( یا 1300واحد در ساعت )ادامه می یابد و مقدار آن بر اساس PTTتنظیم می شود بطوری که مقدار آن 60- 80 ثانیه (5/1- 5/2 برابر نرمال) باشد. PTT ، 6 ساعت پس از شروع و پس ازهر تغییر در دوز هپارین چک می شود. هپارین را می توان با دوز 333 واحد پر کیلو وزن بصورت زیر جلدی شروع کرد و 250 واحد پرکیلو هر 12 ساعت ادامه داد.

عارضه اصلی هپارین خونریزی است که در 1% بیماران داخلی و 8% بیماران جراحی ممکن است منجر به خونریزی ماژور(با نیاز به تزریق بیش از 2 واحد خون) شود. برای خنثی کردن اثر هپارین می توان از پروتامین سولفات استفاده کرد که مقدار آن mg1 به ازای هر 100واحد هپارین است. این دارو اثر LMVH را بطور نسبی و حدود 60% خنثی می کند. عارضه دیگر آن ترومبوسیتوپنی است که در مصرف طولانی و در هفته دوم به بعد پیش می آید و در این بیماران باید بطور سریال پلاکت شمارش شود و با کاهش پلاکت(کاهش 30-50% یا شمارش کمتر از 100000) هپارین قطع شود. در بیماران با ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین می توان از hirudin استفاده کرد.

LMVH (هپارین با وزن مولکولی کم) در بیماران سرپایی مناسب است و در بیماران بستری نیز با مزایای bioavailability بهتر، طول عمر بهتر نسبت به هپارین و عدم نیاز به مونیتورینگ، جانشین خوبی برای هپارین است. البته در بیماران خیلی چاق(با وزن بیش از 120کیلوگرم )، اطفال، نارسایی کلیه و در بارداری نیاز به مونیتورینگ دارد. برای مونیتورینگ هپارین با وزن مولکولی کم باید anti-Xa activity ارزیابی شود.

وارفارین هم از روز اول شروع می شود و غالبا حداقل 3 ماه ادامه می یابد. حین مصرف وارفارین INR باید 2-3 حفظ شود. در صورتی که دربیمار علت غیر قابل رفع برای ترومبوفلبیت یافت شد یا بیمار حملات ترومبوز مکرر داشته باشد برای تمام عمر وارفارین می گیرد. وارفارین تراتوژن است و در بارداری بجای آن باید LMVH استفاده شود. داروی مصنوعی جدیدی که وارد بازار شده بنامfondparinuxبصورت زیر جلدی و دوز روزانه مصرف می شود..در صورت بروز phlegmasia، ترومبولیز یا تخلیه جراحی ورید ها از لخته خون توصیه می شود.

ادامه دارد...