بیماری پانکراتیت مزمن

شبکه اطلاع رسانی پزشک آن لاین [ پرتال اطلاع رساني ]آدرس وب سایت : www.pezeshkonline.ir

سیر بیماری:
پیش آگهی بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن بستگی به علت بیماری، عوارض بیماری، سن و وضعیت اقتصادی اجتماعی بیمار دارد. به نظر می رسد که نوع درمان اثر ناچیزی در سیر بیماری داشته باشد. تقریبا نصف بیماران در طول زندگی بدون درد می شوند که همراه با نارسایی آنزیمی پانکراس است. قطع الکل اثر مثبت در کاهش و یا قطع درد دارد. طول عمر قابل پیش بینی بیماران نسبت به افراد بدون پانکراتیت مزمن کمتر است که این کاهش سرویوال در بیماران الکلی که الکل را قطع نکنند بیشتراست.

همچنین سیر پس از جراحی هم در بیماران نیازمند به درمان جراحی با ادامه مصرف الکل بد تر است. شانس کانسر پانکراس در بیماران با پانکراتیت مزمن در کل حدود 10 برابر می شود و10% بیمارانی که نیاز به جراحی پیدا میکنند، حین عمل کانسر نیز دارند. پیگیری این بیماران با آزمایش سریال CA 19-9و سی تی اسکن و آندوسونوگرافی برای تشخیص زودرس کانسر پانکراس موجه است.

عوارض:
سودوسیست:
عبارت است از تجمع مایع اطراف یا داخل پانکراس که با جدار فیبروتیک و غیر اپیتلیالیزه محدود می شود. شایع ترین عارضه پانکراتیت مزمن است و در 20-38 % بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن بروز می کند. 3-4 هفته پس از ترشح مایعات، یک جدار دور آنها تشکیل شده تبدیل به سودوسیست حاد می شوند که تا 50% آنها خود بخود طی حدود 6 هفته جذب و محو میشوند. سودوسیست ممکن است باعث درد، نفخ شکم و سیری زودرس شود. ممکن است که عفونی شود یا به رشد خود ادامه داده با فشار روز اعضای مجاور یا ایجاد ترومبوز در عروق طحالی و مزانتریک مشکلاتی را ایجاد کند. گاهی منجر به آنوریسم کاذب یا خونریزی می شود.

آسیت پانکراسی:
در حالی که مجاری پانکراس پاره شده، ترشح آن به حفره پریتوان راه یابد ایجاد آسیت پانکراسی می کند، که در پانکراتیت مزمن بیشتر دیده می شود. بیمار دچار اتساع شکم ولی لاغری می شود. گاهی درد و تهوع نیز دارند. سونوگرافی و سی تی اسکن تشخیص را مطرح می کنند و با انجام آزمایش خون و مایع شکم تشخیص کامل می شود(علائم پانکراتیت به همراه افزایش پروتئین آسیت و افزایش شدید آنزیم های پانکراس در مایع آسیت). محل نشت با ERCPمشخص می شود.

فیستول به لوله گوارشی:
در اثر تخریب جدار سودوسیست و راه یابی یه روده ها یا معده ایجاد می شود و باعث خونریزی دستگاه گوارش و یا علائم عفونت سودوسیست(بخصوص در فیستول به کولون) می شود.

توده سر پانکراس:
در 30% بیماران با پانکراتیت مزمن یک توده التهابی سفت در سر پانکراس ایجاد می شود که اثر فشاری بر روی مجرای پانکراتیک، کله دوک، ورید پورت و دئودنوم ایجاد می کند و گاهی همراه با دردهای شدید می باشد.

ترومبوز ورید طحالی و پورت:
در اثر التهاب مجاورتی در این وریدها ایجاد می شود و باعث افزایش فشار ورید طحالی و یا کل سیستم پورت می شود.

درمان طبی:
جهت تسکین درد باید علت زمینه ای در حد امکان کنترل شود، مثلا مصرف الکل قطع شود. بعضی بیماران نیاز یه تجویز مسکن دارند که با مسکن های خوراکی(NSAIDS) شروع می شود و ممکن است همراه آنها تقویت کننده های اثر مسکن مثل گاباپنتین هم بکار رود. ممکن است نیاز به مصرف مخدر داشته باشند که باید با حداقل مقدار، مصرف شوند.

در موارد استئاتوره بهتر است که از آنزیم پانکراس استفاده کرد و در صورت عدم کفایت، محدودیت مصرف چربی و خرد کردن وعده های غذایی (متعدد و کم ) رعایت شود. بهتر است ویتامین های محلول در چربی کمکی مصرف کنند. البته در صورت ادامه مصرف الکل بهتر است که ویتامین های محلول در آب نیز اضافه شوند.

جبران کمبود انسولین و درمان دیابت ناشی از آن ممکن است نیاز به تجویز انسولین داشته باشد. تجویز آنزیم های پانکراس در بعضی بیماران در تسکین درد مؤثر است و همچنین اختلال هضم ناشی از بیماری را نیز کنترل می کند. این داروها در صورت مؤثر بودن ادامه می یابند. داروهای ضدترشح مثل اوکتروتاید در بعضی بیماران باعث کاهش ترشح و فشار داخل مجرا شده، درد را تسکین میدهند.

نورولیز شبکه سلیاک با تزبیق الکل گرچه در کانسر پانکراس کمک کننده است، در پانکراتیت مزمن بعلت اثر کوتاه مدت آن نسبت به طول عمر بیمار، و احتمال عوارض، خیلی امیدوار کننده نیست. درمانهای آندوسکوپیک متعددی برای درمان علائم این بیماران بکار می روند.

برای تنگی های مجرا، نشت از مجرای پانکراتیک و همچنین برای درناژ پسودوسیست از استنت گذاری آندوسکوپیک استفاده می شود، که بعنوان یک درمان موقت بکار می رود و به مدت طولانی کاربرد ندارد. استنت گذاری در مواردی از پانکراتیک دیویزوم که بیمار دردهای متناوب داشته باشد می تواند مفید باشد. سنگهای مجرا را میتوان با آندوسکوپ خارج کرد یا با لیتوتریپسی خرد کرد یا استنت گذاری کرد.

منابع: Maingot's Abdominal Operations Schwartz's Principles of surgery

Surgical Clinics of North America Vol. 87 December /2007